FORMULIR KEAMANAN OPERASI

Diagnosis Pre Operasi :

Nama Dokter Operator : Jam datang : WIB
Nama Dokter Anestesi** : Jam datang : WIB
Nama Dokter Anak** : Jam datang : WIB

Sebelum Induksi Anestesi

SIGN IN
Konfirmasi Pasien :
Identitas Pasien Surat Persetujuan
Jenis Lokasi Pembedahan / Insisi Hasil Laboratorium
Lokasi Pembedahan Hasil Radiologi
Pengkajian Pre
Anestesi
Penandaaan Lokasi Pembedahan
Tidak Diperlukan Dilakukan, Sebutkan :

Puasa : Tidak Ya, mulai pukul :

Kelengkapan Anestesi (Akses Intravena, obat-obat, dll)
Pengecekan mesin Anestesi
Penggunaan Pulse Oxymetri pada pasien berfunsibaik
Ya Tidak diperlukan
Pengecekan alat / instrumen yang dibutuhkan
Peralatan khusus (C-Arm, dll) yang diperlukan
Tidak ada Ada, yaitu : Sudah Tersedia
Pengecekan Keseterilan alat / instrumen
Riwayat alergi : Tidak ada Ada, sebutkan :
Riwayat gangguan jalan nafas / resiko aspirasi / asma :
Tidak ada Ada, peralatan yang dibutuhkan tersedia
Risiko Pendarahan >500cc atau 7 ml/KgBB pada anak
Tidak ada Ada, akses intravena. /no.
persediaan cairan / darah sudah tersedia
Rencana Pemeriksaan jaringan PA
Tidak ada Ada, Yaitu
Tanggal Verifikasi :
Jam Verifikasi :
Perawat
Penata Anestesi **

(…………………….)
(…..…………………...)