ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.

R DENGAN DIABETES
MELITUS DI RUANG ALAMANDA RSUD dr. GONDO SUWARNO

RONI SIANTURI
G3A020224

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN 2020/2021
Format asuhan keperawatan lansia

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA (INDIVIDU) di RS

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 09 September 2021
No RM : 5725XX

A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. R
2. Alamat : Gunung Pati
3. Pekerjaan : Petani
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Keluarga terdekat yang segera dihubungi:
6. Nama : Ny. A
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Alamat : Gunung Pati

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan masuk rumah sakit karena sakit perut dan keluar cairan
2. Riwayat Kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat diabetes melitus
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga memiliki riwayat diabetes melitus
4. Suhu: 36,5 C
5. Tekanan darah Berdiri : 130/90; Berbaring: 120/90
6. BB: 40 Kg
7. Nadi: 90
8. TB: 155 Cm
9. Pernafasan: 16x/menit
10. Diagnosa Medis: abses dinding abdomen, DM, azotemia, hipoalbumin,
anemia
11. Persepsi Pasien Alasan Masuk RS: sakit perut
12. Penyakit yang pernah dialami: diabetes melitus
13. Pernah operasi: Ya (Ya/tidak, jika ya, macam operasi: laparoscopy)
14. Alergi (tidak ada) (Ya/Tidak, Obat,makanan,Debu,dll.................)
15. Macam obat yang diminum sekarang........
16. Berdasarkan resep dokter (Ya/tidak, jika tidak dari............)
17. Kebiasaan merokok (tidak) (ya/tidak,jika ya.......................batang/hari)
18. Minum alkohol (tidak) (Ya/tidak, jika ya.................botol/hari)

C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan: 16/mnt, Irama: Teratur/tidak teratur
2. Kedalaman : dangkal/normal/dalam
3. Sesak nafas: ada/tidak Sianosis: tidak sianosis
 4. Cuping hidung: ada/tidak Batuk: ada/tidak
5. Auskultasi: Wheezing: ada/tidak Ronchi: ada/tidak
6. Nadi: 90x/mnt, Irama: teratur/tidak teratur Kekuatan: kecil/normal/besar
7. Tekanan darah: 120/90mmhg
8. Ektremitas :dingin :ada/tidak Sianosis: tidak sianosis
9. Edema: ada/tidak Distensi vena leher: tidak ada distensi
10. Nyeri dada: ada/tidak (jika ya, lokasi di..........)

D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan:Frekuensi 3x/hari
2. Jenis makanan: (Nasi,bubur,bubur sumsum,cair,........)
3. Nafsu makan: (baik/kurang,tidak ada)
4. Disfagi: ada/tidak(jika ada,penyebabnya:..)
5. Kondisi gigi: lengkap/sudah tanggal
6. (jika tanggal masih sisa berapa? Atas 7, bawah 6)
7. Gigi palsu:pakai /tidak
8. BB: 40 kg TB: 155 cm RBW:......%
9. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir: ya/tidak (jika ya......kg)
10. Hb: 10,8gr/dl Ht: 30,7% GD: 76mg/dl
11. Na:....meq/l kalium:.meq/l Cl:.......meq/l
12. Kulit:
13. Dekubitus: ada/tidak(jika ada,lokasi:.......diameter:........x............cm
14. Skor Norton: 17 (risiko sedang)
15. Masalah lain: tidak ada
16. Turgor baik(baik/sedang/kurang)

E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Minum: 1500cc/hr
2. Mukosa mulut: kering/normal
3. Kebiasaan BAK: 3-4x/hr
4. Inkontinensia:ada/tdk (jika ada bagaimana dan kapan?....)
5. Retensio urin:ada/tidak
6. Hematuri: ada/tidak
7. Kebiasaan BAB: 2x/hr, terakhir BAB tanggal: 16 Sept 2021
8. Warna: kecoklatan (keras,biasa,lembek,cair)
9. Konstipasi:ada/tdk Diare: ada/tidak Inkontinensia
alvi:ada/tdk
10. Pakai obat laksansia: ya/tdk (jika ya apa,......)

F. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian Aktifitas
1. Mandiri
2. Alat bantu
3. Bantuan orang lain
4. Bantuan orang lain dan alat
5. Semua dengan bantuan
 Macam ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Berpakaian 
BAK/BAB 
Berjalan 
Naik tangga 
6. Indeks KATZ (AKS): (G). Jenis kemampuan: semua aktivitas perlu
dibantu
7. Kebiasaan olah raga: jalan kaki
8. Merasa mudah lemas/lelah: ya/tidak,jika ya,kapan saat berdiri terlalu lama
9. Bila melakukan aktivitas terjadi: sesak nafas/sakit dada/pusing/lain-
lain........
10. Kontraktur: ada/tidak, jika ya, lokasi di........
11. Apakah pernah mengalami jatuh:Ya/tdk(jika ya,jelaskan: jatuh saat ke
kamar mandi)
12. Kebiasaan tidur malam: 7jam tidur siang: 2jam
13. Perasaan setelah bangun tidur (jelaskan, pasien mengatakan perasaan segar
setelah tidur)
14. Obat tidur:pakai/tdk(jika pakai macamnya........dosis.............)

G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama: Islam
2. Kegiatan beribadah sehari hari: Sholat dan dzikir
3. Jelaskan: pasien mengatakan sholat 5 kali dalam sehari
4. Selama di RS kegiatan beribadah yang dilakukan: sholat
5. Kebutuhan spiritual ? Jelaskan, pasien mengatakan ragu melaksanakan
sholat karena menganggap luka yang dideritanya dalam keadaan kotor
6. Rohaniawan:…

H. KOMUNIKASI
Berbicara: lancar/tidak (jika tidak apa penyebabnya..........)

I. POLA PERSEPSI (SENSORI)

1. Penglihatan: baik/tdk pakai kacamata: ya/tdk
2. Pendengaran : baik/tdk Pakai alat bantu: ya/tdk
3. Penciuman:baik/tdk
4. Pengecapan: baik/tdk
5. Perabaan: terasa/tdk
6. Pengkajian Nyeri, Jelaskan hasilnya,
P: luka pada abdomen
Q: tertusuk
R: abdomen
S: 3
T: hilang timbul, memburuk saat bergerak
J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS
1. Jika merasa stress,bagaimana kebiasaan anda untuk mengatasinya? Pasien
mengatakan hanya berdoa
2. Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini ? pasien mengatakan merasa
stres akibat penyakitnya
3. Ketika itu bagaimana perasaannya dan bagaimana cara mengatasi? Saat
perasaan sakit atau stres pasien membicarakannya dengan anak
4. Yang menjadi dukungan jika stress:ada/tidak (jika ya, siapa: anak)
5. Hobi:........
6. Bagaimana support system keluarga? Keluarga bersedia merawat pasien
saat di rumah dan di rumah sakit

K. MENTAL
1. Keadaan emosi: baik ,labil,depresif,cemas
2. Memori:baik,sering lupa,tidak ingat sama sekali
3. Skor minimental status:berapa: 6 (SPSMQ)
4. Kesimpulan: gangguan intelektual sedang
5. Skor depresi geriatric:
6. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh ? tidak ada
7. (misal:menyuruh jalan bolak-balik tanpa tujuan)

L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan: petani
2. Jumlah penghasilan perbulan? Rp: 1-2 jt
3. Asuransi kesehatan? Ada/tidak(jika ada, jelaskan..)
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan ? anak
5. Jumlah anak laki-laki : 3 Jumlah anak perempuan: 3
6. Cucu: 5
7. Dirumah tinggal bersama: anak
8. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari: anak

M. KEBIASAAN KEGIATAN DIRUMAH

PAGI SIANG SORE MALAM

1. Apakah pernah mengikuti kegiatan dikampung? tidak

2. Apakah mengikuti kegiatan kelompok lansia? tidak

N. DISCHARGE PLANNING
M : Make written plan
O : Offer resources (menawarkan sumber yang ada)
D : Devise ways to increase compliance (mencari cara meningkatkan tingkat
kepatuhan)
E : Evaluate your teaching with immediate feedback
L : Legal implication/dokumen.
 1. Dirumah tinggal bersama siapa(sendiri,dengan anak)
2. Rumah yang ditempati? (rumah sendiri, panti,dll.........)
3. Keadaan rumah? baik
4. Tingkat apa tidak? Tidak ada tingkat. Tangga ada/tidak, ubin licin/tidak,
WC jongkok/duduk
5. Penerangan? Cukup Air: dari mana...........? Sumur
6. Perawatan diri? (mandiri/dengan bantuan,jelaskan ........)
7. Perlu alat bantu: ya/tdk (jika ya, macamnya...............)
8. Konsultasi diet: ya/tidak (ya, masalahnya, diabetes melitus)
9. Macam obat yang diminum dirumah...............
10. Famili conference: perlu/tidak
11. Day hospital (perlu/tdk,.....)
12. Home visit: perlu/tdk

O. KESAN PERAWAT TERHADAP PASIEN SECARA MENYELURUH

Pasien terlihat lemah dan hanya berbaring di tempat tidur. Ini mungkin
diakibatkan oleh nilai Hb yang rendah dan hipoalbumin, selain itu terdapat
luka pada dinding abdomen pasien dengan pengeluaran cairan (pus) sehingga
pasien nampak berhati-hati dalam bergerak. Perawatan dan kebutuhan pasien
perlu dibantu

P. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala: rambut tampak putih (uban) distribusi merata, rambut tipis. Kulit
kepala tidak ada lesi atau benjolan. Wajah simetris, palpebra tampak
anemis, reflek pupil isokor kiri dan kanan, tidak terdapat nyeri tekan pada
kepala dan wajah, tidak terdapat distensi vena jugularis.
2. Thorak: pengembangan dada simetris, irama napas reguler 18x/menit tidak
ada penggunaan otot pernapasan tambahan. Taktil premitus teraba getaran,
pengembangan simetris tidak ada nyeri, tidak ada lesi/benjolan. Suara
perkusi sonor pada lapang paru, tidak ada nyeri tekan. Suara napas
vesikuler.
3. Abdomen: tampak luka pada abdomen pada bagian midline (epigastrium),
abdomen simetris, panjang dan lebar luka sekitar 6cm berongga, terdapat
pengeluaran cairan pada luka. terdapat nyeri tekan pada abdomen
khususnya daerah sekitar luka.
4. Genetalia: tidak terkaji (pasien menolak pemeriksaan)
5. Ekstremitas: tangan kiri terpasang IVFD RL 20tpm, tangan kanan dapat
bergerak dengan bebas, tidak terdapat lesi atau benjolan pada ekstremitas
atas, kekuatan otot 5/5 CRT >2 detik akral dingin
6. Punggung: tidak ada lesi/benjolan tidak ada kotoran. Tidak ada nyeri tekan
pada punggung. Suara napas vesikuler
7. Kulit: kulit tampak kering, tidak ada lesi/nodul, turgor kulit kurang elastis,
tidak ada nyeri.

Q. HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG (Bila

ada)
 1. USG Tyroid (09/09/2021): gambaran cenderung abses cutaneous dinding
anterior abdomen atas
2. Thorak (09/09/2021): cor tak membesar, gambaran bronkhitis
II. ANALISA DATA
No. DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI (E)
(P)
1 Data subjektif: Nyeri akut Agen pencidera
- Pasien mengatakan nyeri pada fisiologis (luka
perut dinding anterior
Data obyektif: abdomen)
- Terdapat luka pada dinding
abdomen
- Terdapat nyeri tekan pada
abdomen
- Pengkajian nyeri P: luka
dinding abdomen, Q: tertusuk,
R: dinding anterior abdomen,
S: 3, T: hilang timbul
- Ekspresi wajah meringis
2 Data subjektif: Gangguan Penurunan kekuatan
- Pasien mengatakan merasa mobilitas fisik otot
lemas
Data obyektif:
- Tampak berbaring
- Fisik lemah
- Hb 10,8 gr/dl
- Pergerakan kaku
- Aktivitas perlu dibantu
3 Data subjektif: Risiko jatuh Riwayat jatuh
- Pasien mengatakan merasa
lemas
Data obyektif:
- Tampak berbaring
- Riwayat jatuh
- Fisik lemah
- Hb 10,8 gr/dl
- Pergerakan kaku
- Aktivitas perlu dibantu
- Skor risiko jatuh (Morse
Falls) risiko jatuh tinggi

III. PATHWAY KEPERAWATAN BERDASARKAN MASALAH

KEPERAWATAN YANG MUNCUL PADA KLIEN LANSIA

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

 1. Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis (luka dinding anterior
abdomen)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
3. Risiko jatuh d.d riwayat jatuh

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana tindakan
Keperawatan
Nyeri akut b.d (L.08066) Tingkat nyeri (I.08238) Manajemen nyeri
agen pencidera Setelah dilakukan intervensi Observasi
fisiologis (luka keperawatan selama 4 jam maka - Identifikasi lokasi,
dinding tingkat nyeri menurun dengan karakteristik, durasi,
anterior kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
abdomen) - Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri dan
- Meringis menurun skala nyeri
- Kesulitan tidur menurun - Identifikasi repon nyeri
- Tanda-tanda vital membaik verbal dan non verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat

Gangguan (L.05042) Mobilitas fisik
mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi
b.d penurunan keperawatan selama 3x24 jam
kekuatan otot maka mobilitas fisik meningkat
dengan kriteria hasil:
- Pergerakan ekstremitas
meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak (ROM)
meningkat
- nyeri menurun
Risiko jatuh (L.14138) Tingkat jatuh
d.d riwayat Setelah dilakukan intervensi
jatuh keperawatan selama 3x24 jam
maka tingkat jatuh menurun dengan
kriteria hasil:
- jatuh dari tempat tidur menurun
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
(I.05173) Dukungan
mobilisasi
Observasi
- identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik
lainnya
- identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
- monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
mobilisasi
- monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
- fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
- fasilitasi melakukan
pergerakan
- libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- jelaskan tujuan dan
prosedur tindakan
- anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
(I.14540) Pencegahan jatuh
Observasi
- identifikasi faktor risiko
jatuh
- identifikasi risiko jatuh
setidaknya sekali setiap
- jatuh saat berdiri menurun
- jatuh saat duduk menurun
- jatuh saat berjalan menurun
shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi
- identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko
jatuh
- hitung skor jatuh dengan
menggunakan skala
- monitor kemampuan
berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
Terapeutik
- orientasikan ruangan
pada pasien dan
keluarga
- pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda
selalu dalam keadaan
terkunci
- pasang handraill tempat
tidur
- atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
- tempatkan pasien
berisiko tinggi jatuh
dekat dengan pantauan
perawat dari nurse
station
- gunakan alat bantu
berjalan
- dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
Edukasi
- anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
- anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
- lanjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
- anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
 meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
- ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil perawat

VI. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/ No. Dx. Implementasi Respon
waktu Kep
15/09/ 1 - Mengidentifikasi lokasi, S:
2021 karakteristik, durasi, frekuensi, - pasien mengatakan
16.00 kualitas, intensitas nyeri dan nyeri saat bergerak
skala nyeri O:
- Mengidentifikasi repon nyeri - Terdapat luka pada
verbal dan non verbal dinding abdomen
- Mengidentifikasi faktor yang - Terdapat nyeri tekan
memperberat dan memperingan pada abdomen
nyeri - Pengkajian nyeri P:
luka dinding abdomen,
Q: tertusuk, R: dinding
anterior abdomen, S: 2,
T: hilang timbul
- Ekspresi wajah
meringis
16.15
- Memfasilitasi istirahat dan
S:
tidur
- pasien mengatakan
- Mengajarkan teknik non
nyeri saat bergerak
farmakologis untuk
O:
mengurangi rasa nyeri
- Terdapat luka pada
dinding abdomen
- Terdapat nyeri tekan
pada abdomen
- Pengkajian nyeri P:
luka dinding abdomen,
Q: tertusuk, R: dinding
anterior abdomen, S: 2,
T: hilang timbul
- Ekspresi wajah
meringis
15/09/ 2 - Mengidentifikasi toleransi fisik S:
2021 melakukan pergerakan - Pasien mengatakan
16.30 - Memonitor frekuensi jantung merasa lemas
dan tekanan darah sebelum O:
 memulai mobilisasi
- Memonitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
- Memfasilitasi melakukan
16.45 pergerakan
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur tindakan
- Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
15/09/ 3 - Mengidentifikasi faktor risiko
2021 jatuh
17.00 - Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh
- Menghitung skor jatuh dengan
menggunakan skala
- Memonitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur ke
kursi roda dan sebaliknya
- Mengorientasikan ruangan
pada pasien dan keluarga
- Memastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
keadaan terkunci
- Memasang handraill tempat
tidur
- Mengatur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
- Mendekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
- Menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
- Menganjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
- Meganjurkan berkonsentrasi
- Tampak berbaring
- Fisik lemah
- Hb 10,8 gr/dl
- Pergerakan kaku
- Aktivitas perlu dibantu
- TD 120/90 mmHg, N
89x/menit
S:
- Pasien mengatakan
lemas
- Keluarga mengatakan
memahami instruksi
yang diberikan perawat
O:
- Pasien tampak
berbaring
S:
- Pasien mengatakan
merasa lemas
O:
- Tampak berbaring
- Riwayat jatuh
- Fisik lemah
- Hb 10,8 gr/dl
- Pergerakan kaku
- Aktivitas perlu dibantu
- Skor risiko jatuh
(Morse Falls) risiko
jatuh tinggi
 untuk menjaga keseimbangan
tubuh
- Menganjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
Tgl/ No. Dx. Implementasi Respon
waktu Kep
16/09/ 1 - Mengidentifikasi lokasi, S:
2021 karakteristik, durasi, frekuensi, - pasien mengatakan
21.00 kualitas, intensitas nyeri dan nyeri saat bergerak
skala nyeri O:
- Mengidentifikasi repon nyeri - Terdapat luka pada
verbal dan non verbal dinding abdomen
- Mengidentifikasi faktor yang - Terdapat nyeri tekan
memperberat dan memperingan pada abdomen
nyeri - Pengkajian nyeri P:
luka dinding abdomen,
Q: tertusuk, R: dinding
anterior abdomen, S: 2,
T: hilang timbul
- Ekspresi wajah
meringis
21.15
- Memfasilitasi istirahat dan
S:
tidur
- pasien mengatakan
- Mengajurkan teknik non
nyeri saat bergerak
farmakologis untuk
O:
mengurangi rasa nyeri
- Terdapat luka pada
dinding abdomen
- Terdapat nyeri tekan
pada abdomen
- Pengkajian nyeri P:
luka dinding abdomen,
Q: tertusuk, R: dinding
anterior abdomen, S: 2,
T: hilang timbul
- Ekspresi wajah
meringis
16/09/ 2 - Mengidentifikasi toleransi fisik S:
2021 melakukan pergerakan - Pasien mengatakan
21.30 - Memonitor frekuensi jantung merasa lemas
dan tekanan darah sebelum O:
memulai mobilisasi - Tampak berbaring
- Memonitor kondisi umum - Fisik lemah
selama melakukan mobilisasi - Hb 10,8 gr/dl
 - Pergerakan kaku
- Aktivitas perlu dibantu
- TD 120/90 mmHg, N
89x/menit
21.45 - Memfasilitasi melakukan
pergerakan S:
- Melibatkan keluarga untuk - Pasien mengatakan
membantu pasien dalam lemas
meningkatkan pergerakan - Keluarga mengatakan
- Menjelaskan tujuan dan memahami instruksi
prosedur tindakan yang diberikan perawat
- Menganjurkan melakukan O:
mobilisasi dini - Pasien tampak
- Mengajarkan mobilisasi berbaring
sederhana yang harus
dilakukan
16/09/ 3 - Mengidentifikasi faktor risiko S:
2021 jatuh - Pasien mengatakan
22.00 - Mengidentifikasi faktor merasa lemas
lingkungan yang meningkatkan O:
risiko jatuh - Tampak berbaring
- Menghitung skor jatuh dengan - Riwayat jatuh
menggunakan skala - Fisik lemah
- Memonitor kemampuan - Hb 10,8 gr/dl
berpindah dari tempat tidur ke - Pergerakan kaku
kursi roda dan sebaliknya - Aktivitas perlu dibantu
- Mengorientasikan ruangan - Skor risiko jatuh
pada pasien dan keluarga (Morse Falls) risiko
- Memastikan roda tempat tidur jatuh tinggi
dan kursi roda selalu dalam
keadaan terkunci
- Memasang handraill tempat
tidur
- Mengatur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
- Mendekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
- Menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
- Menganjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
- Meganjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga keseimbangan
tubuh
- Menganjurkan melebarkan
 jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan
saat berdiri

VII. EVALUASI
No. Dx.
Tgl/Jam Evaluasi (SOAP)
Kep
17/09/202 1 S:
1 - Pasien mengatakan keluhan nyeri berkurang
07.00 O:
- Terdapat luka pada dinding abdomen
- Terdapat nyeri tekan pada abdomen
- Pengkajian nyeri P: luka dinding abdomen, Q: tertusuk,
R: dinding anterior abdomen, S: 1, T: hilang timbul
- Ekspresi wajah meringis menurun
- Tanda vital TD 120/80, N 90x/menit, RR 18x/menit,
SpO2 99%
A:
- Masalah nyeri akut teratasi
P:
- Hentikan intervensi
17/09/202 2 S:
1 - Pasien mengatakan badan masih lemas
07.30 - Pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
- Tampak berbaring
- Fisik lemah
- Hb 10,8 gr/dl
- Pergerakan kaku
- Aktivitas perlu dibantu
- Tanda vital TD 120/80, N 90x/menit, RR 18x/menit,
SpO2 99%
- Kekuatan otot lemah
A:
- Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi dukungan mobilisasi:
- Identifikasi keluhan fisik
- Identifikasi toleransi fisik melakukan Gerakan
- Monitor tanda vital sebelum dan sesudah mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien meningkatkan
pergerakan
17/09/202 3 S:
1 - Pasien mengatakan merasa lemas
08.00 O:
- Tampak berbaring
- Riwayat jatuh
- Fisik lemah
- Hb 10,8 gr/dl
- Pergerakan kaku
- Aktivitas perlu dibantu
- Skor risiko jatuh (Morse Falls) risiko jatuh tinggi
A:
- Masalah risiko jatuh teratasi
P:
- Hentikan intervensi
FORMAT SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONAIRE
(SPMSQ)

Nama : Tn. R
Tangaal : 15 Sept 2021
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 74 tahun
TB/BB : 155cm/40kg
Agama suku : Islam/Jawa
Golongan darah :
Tingkat pendidikan : SD

No Pertanyaan Benar Salah

1 Tanggal berapakah hari ini? (dd/mm/hh) 
2 Hari apakah hari ini? 
3 Apakah nama tempat ini? 
4 Berapa no. Telp/No.rumah/ jajan RT, RW 
5 Berapa usia anda 
6 Kapan anda lahir (tgl/bln/th) 
7 Siapa nama presiden sekarang? (tokoh penting) 
8 Siapa nama presiden sebelumnya 
9 Siapa nama ibumu sebelum menikah? 
10 20-3, kurangi 3 lagi dst 
Total 6

Skor = Jumlah kesalahan

1. 0-3 Kesalahan : Baik
2. 4-5 Kesalahan : Gangguan Intelektual Ringan
3. 6-8 Kesalahan : Gangguan Intelektual Sedang
4. 9-10 Kesalahan : Gangguan Intelektual Berat
✓ Jika penderita pernah sekolah, kesalahan diperbolehkan + 1 dari nilai
diatas.
✓ Jika penderita sekolah lebih dari SMA, kesalahan yang diperbolehkan -1
dari nilai diatas.
 FORMAT INDEK KATZ

Inde KATS A Mandiri dalam :

1. Mandi (Bathing)
2. Berpakaian (dressing)
3. Pergi ke toilet (toileting)
4. Berpindah tempat (transferring)
5. Continent Bab /bak (continence)
6. Makan (feeding)
Indek KATZ B Mandiri 5 aktivitas di atas, kec. Mandi
Indek KATZ C Mandiri 4 aktivitas di atas, kec. Mandi & 1 fungsi lain
Indek KATZ D Mandiri 3 aktivitas di atas, kec. Mandi, berpakaian
& 1 fungsi lain
Indek KATZ E Mandiri 2 aktivitas di atas, kec. Mandi, berpakaian, ke toilet &
1 fungsi lain
Indek KATZ F Mandiri 1 aktivitas di atas, kec. Mandi, berpakain, ke toilet,
berpindah tempat & 1 fungsi lain
Indek KATZ G Ketergantungan pada orang lain untuk semua 6 aktivitas di
atas
 FORMAT PENGKAJIAN RISIKO JATUH (MORSE FALLS)

FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR

Riwayat jatuh Ya 25 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15 15
diagnosis medis)
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan 15 15
keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total 115

Level risiko Skor Morse Fall Scale Tindakan

Tidak ada risiko 0-24 Tidak ada
Risiko rendah 25-50 Lakukan intervensi pencegahan
risiko rendah jatuh
Risiko tinggi 50 dan lebih Lakukan intervensi pencegahan
risiko tinggi jatuh
 SKALA DEKUBITUS NORTON

NO. KEADAAN PASIEN SKOR

1 Kondisi fisik umum
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
2 Kesadaran
Composmentis 4
Apatis 3
Konfus/Sopor 2
Stupor/Koma 1
3 Aktivitas
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1
4 Mobilitas
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
5 Inkontinensia
Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinensia urine 2
Inkontinensia alvi dan urine 1
Keterangan:
<9 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-17 : risiko sedang
>18 : risiko ringan