PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDOR
JL. Raya Mandor Kabupaten Landak
Email : Puskesmasmandor@gmail.com HP : 082148542644

SURAT KUASA
No 445 / /PKM-MDR/ VI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : BUDIYANI, S.Farm.Apt

Nip : 19881212 202012 2 008
Jabatan : Apoteker

Disebut Sebagai Pihak Pertama(I). Untuk penandatangan kwitansi pembayaran TPP pegawai Puskesmas
Mandor.
Dengan nama petugas:

N
NAMA NIP JABATAN TTD
o
Perawat Ahli Pertama
1 AMSYAH SULAIMAN, S.Kep.Ners 19900505 202012 1 014
Bidan Pelaksana/Terampil
2 RYTA MONICA, A.Md.Keb 19930902 202012 2 027
Apoteker Ahli Pertama
3 BUDIYANI, S.Farm.Apt 19881212 202012 2 008

Disebut pihak ke dua(II), dengan ini menerangkan bahwa pihak kedua memberi kuasa penuh kepada pihak
pertama untuk penandatangan kwitansi pembayaran TPP pegawai puskesmas mandor.

Demikian surat kuasa ini untuk dapat dibuat sebagai mana mestinya.

Penerima kuasa Mandor, 21 Juni 2022

Perwakilan

BUDIYANI, S.Farm.Apt
NIP. 19850312 200904 1 001 AMSYAH SULAIMAN, S.Kep.Ners
NIP. 19900505 202012 1 014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mandor

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

Nip. 19750901 199502 1 001
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : POPILIANUS NIKOLAUS, A.Md Kep

Nip : 19850910 201001 1 020
Jabatan : Kepala Tata Usaha Puskesmas Mandor

Memberi kuasa kepada:

Nama : FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

Nip : 19750901 199502 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Mandor

Untuk mengambilkan SK Pangkat 3c di BPKSDM Kabupaten Landak. Demikian surat kuasa ini untuk dapat dibuat
sebagai mana mestinya.

Penerima kuasa Mandor, 22 Juni 2022

Pemberi kuasa

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

Nip. 19750901 199502 1 001 POPILIANUS NIKOLAUS, A.Md Kep
19850910 201001 1 020