Anda di halaman 1dari 26

Buku Saku Akreditasi RS H. L. Manambai Abdul Kadir Buku Saku Akreditasi RS H. L.

Manambai Abdul Kadir

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) 4. Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di RSML?
Jawab :
1. Apayang andaketahuitentangsasarankeselamatanpasien di RSML? 1) Warna gelang identifikasi pasien :
Jawab : a. Pasien laki-laki : BIRU.
Ada 6 sasarankeselamatanpasien di RSMLyaitu : b. Pasien perempuan : MERAH MUDA.
1) Ketepatanidentifikasipasien. c. Pasien tidak jelas : PUTIH.
2) Peningkatankomunikasi yang efektif. d. Pasien Kasus Kepolisian/penganiayaan : MERAH.
3) Peningkatankeamananobat yang perludiwaspadai. 2) Penanda risiko (ident alert) :
4) Kepastiantepatlokasi, tepatprosedur dan tepatpasienoperasi. a. Alergi : MERAH.
5) Penguranganrisikoinfeksiterkaitpelayanankesehatan. b. Risiko Jatuh : KUNING.
6) Penguranganrisikopasienjatuh. c. DNR (Do Not Resuscitate) : UNGU.
d. Identitas (nama dan nama ibu) sama : PUTIH.
2. Bagaimana prosedur identifikasipasien di RSML?
Jawab : 5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi pasien?
1) Data pasien di identifikasi sesuai dengan KTP atau kartu identitas Jawab :
yang berlaku seperti KK,akte Kelahiran dll. Pasien Identifikasi (KTP) Penjelasan fungsi gelang  Pasang
2) Identifikasi dilakukan sekurang-kurangnya dengan menggunakan gelang (sesuai poin 4).
2 data wajib yaitu nama pasien dan nama ibu kandung pasien.
3) Pasien non MRS (rawat jalan dan penunjang) diidentifikasi dengan 6. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif di RSML?
karcis pasien. Jawab :
4) Pasien MRS (rawat inap) diidentifikasi dengan gelang identifikasi 1) RSML menggunakan teknik SBAR (Situation–Background–
pasien. Assessment – Recommendation) dalam melaporkan kondisi
5) Selalu gunakan kalimat terbuka dalam proses pengidentifikasian pasien sehingga meningkatkan efektivitas komunikasi antar
pada pasien pemberi layanan.
6) Jangan melakukan prosedur apapun pada pasien yang tidak bisa 1) Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
teridentifikasi dengan jelas (tidak menggunakan gelang atau 2) Background : Informasi penting apa yang berhubungan
tidak terpenuhi 2 data wajib). Pengecualian pada kondisi dengan kondisi pasien terkini.
kegawatdaruratan pasien di IGD, IPI/ICU dan kamar operasi serta 3) Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
penolakan pasien dengan tetap memperhatikan data identitas 4) Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
pasien. mengatasi masalah pasien saat ini.
2) RSML konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ? komunikasi lisan dengan teknik CAtat, BAca kembali dan
Jawab : Konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang diberikan.
1) Sebelum pemberian obat. 3) Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggungjawab
2) Sebelum pemberian transfusi darah. dokter jaga ruangan yang bertugas.
3) Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaaan laboratorium 7. Apa saja yang termasuk obat-obatan high alert medication di RSML?
dan pemeriksaan radiologi. Jawab :
4) Sebelum dilakukan tindakan medis. Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication tercantum
dalam panduan obat waspada tinggi, diantaranya :
1) Elektrolit pekat :

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 1 2 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

a. KCl (Kalium Klorida) ≥ 2 mEq/ml.


b. Kalium Fosfat ≥ 3 mmol/ml. 8. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang akan
c. Natrium Klorida > 0.9% (Contoh : PZ 3%). dioperasi di RSML?
d. Magnesium Sulfat ≥ 50%. Jawab :
e. Dextrose hipertonik ≥ 20% (Glukose 40% Inj). 1) Orang yang bertanggungjawab untuk membuat tanda pada
2) NORUM (Nama Obat Rupa Ucap Mirip)/ LASA (Look Alike Sound pasien operasi adalah operator/dokter yang melakukan tindakan
Alike) yaitu obat-obatan yang terlihat mirip dan kedengarannya operasi.
mirip. 2) Operator yang membuat tanda harus hadir pada operasi tersebut.
Pengelolaan High Alert Medication (HAM) 3) Penandaan titik lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
1) Tidak menggunakan instruksi verbal dalam memberikan terapi dipindahkan ke ruang dimana operasi akan dilakukan.Pasien ikut
HAM dan hindarkan penggunaan singkatan yang tidak lazim dilibatkan, terjaga dan sadar serta sebaiknya dilakukan sebelum
dalam penulisan resep (Daftar singkatan lazim ada dalam SPO pemberian obat pre-medikasi.
peresepan). 4) Tanda berupa “X” pada lokasi yang akan dioperasi.
2) Menyediakan akses informasi mengenai HAM. 5) Tanda itu harus dibuat dengan spidol berwarna HITAM untuk
3) Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi pasien dengan kulit cerah dan spidol berwarna MERAH untuk
penandaan yang jelas berupa label / kertas berwarna merah pasien dengan kulit gelap dan jika memungkinkan, harus terlihat
bertuliskan “HATI-HATI, OBAT WASPADA TINGGI, HARUS sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
DENGAN RESEP DOKTER”. 6) Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan,
4) NaCI 0,3% DAN KCI tidak boleh disimpan di ruang perawatan perkutan atau penyisipan instrument harus ditandai.
kecuali di Instalasi Perawatan Intensif (IPI). 7) Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan
5) Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan,
memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan
akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang. catatan medis pasien dan gelang identifikasi pasien.
6) Menggunakan tabel dosis standar. 8) Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
7) Menggunakan label / tanda peringatan untuk HAM berikut : (laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multipel level (tulang belakang).
NO URAIAN KERTAS / LABEL TULISAN Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu :
1) Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar).
1 ELEKTROLIT PEKAT (KCL, MERAH ELEKTROLIT PEKAT, HARUS
D40, NA.BICARBONAT) DIENCERKAN
2) Kasus intervensi seperti kateter jantung.
3) Kasus yang melibatkan gigi.
2 (KHUSUS) PZ 3 % MERAH LARUTAN NATRIUM HIPERTONIK 3 4) Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana penandaan
% akan menyebabkan tato permanen.
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus
3 HAM YANG LABEL PADA POMPA NAMA OBAT, DOSIS / KECEPATAN /,
MENGGUNAKAN POMPA INFUS, SPUIT DAN NAMA PERAWAT YANG
dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Pada kasus-kasus
INFUS SELANG (DISTAL) MENGENCERKAN seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan pre operatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan
4 KHUSUS INFUS AGEN BLOK LABEL PADA BOTOL PERINGATAN : AGEN PARALISIS interspace spesifik intra operatif menggunakan radiographic
NEUROMUSKULAR INFUS
marking.
(Suksinilkolin, rokuronium, DAPAT MENYEBABKAN HENTI
vekoronium, atrakurium, NAPAS)
pankuronium) 9. Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 3 4 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Jawab :
Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in dilakukan sebelum pasien
dianestesi, time out dilakukan sesaat sebelumincisi/tindakanpasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out
dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler/on loop dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi serta perawat.

10. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di RSML?


Jawab :
Semua petugas di RSML termasuk dokter melakukan kebersihan cuci
tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yaitu :
1) Sebelum kontak dengan pasien.
2) Sesudah kontak dengan pasien.
3) Sebelum tindakan asepsis.
4) Sesudah terkena cairan tubuh pasien.
5) Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara yaitu :


1) HANDWASH – dengan air mengalir
Waktu yang dibutuhkan : 40 – 60 detik.
2) HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol
Waktu yang dibutuhkan : 20 – 30 detik.

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 5 6 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

11. Bagaimana cara asesmen pasien risiko jatuh? MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)
Jawab :
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen risiko Jatuh Faktor Risiko Skala Skor
menggunakan Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien Riwayat jatuh Ya 25
masuk rumah sakit dan mencatat hasil asesmen awal ke dalam Tidak 0
rekam medis pasien. Diagnosis sekunder ( Ya 15
2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring ≥ 2 diagnosis medis ) Tidak 0
HUMPTY DUMPTYdan pada pasien geriatric/lansia(60 th) Alat bantu Berpegangan pada
30
menggunakan SYDNEYscoring. perabot
3) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan Tongkat / alat
15
dicatat dalam rencana keperawatan dalam waktu 2 jam setelah penopang
asesmen awal. Tidak ada / kursi
4) Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat roda / perawat / tirah 0
adanya risiko jatuh pada pasien. baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / Tirah
0
baring / Imobilisasi
Status mental Sering lupa akan
keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan
kemampuan diri 0
sendiri

Kategori :
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 7 8 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY(BAYI & ANAK) ONTARIO MODIFIED STATIFY – SYDNEY SCORING

Parameter Kriteria Nilai Skor


Usia < 3 tahun 4
3–7 tahun 3
7–13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi ( diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb. )
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di 4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / 3
bayi diletakkan dalam tempat
tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap :
1. Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi / Dalam 48 jam 2
anestesi > 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan / sedasi / anestesi

 Penggunaan multipel : sedatif,


obat hipnosis, barbiturat, 3 Keterangan skor :
2. Penggunaan fenotiazin, antidepresan, Risiko rendah :0–5
medikamentosa pencahar, diuretik, narkose Risiko sedang : 6 – 16
Penggunaan salah satu obat di 2 Risiko tinggi : 17 – 30
atas
Penggunaan medikasi lainnya / 1
tidak ada medikasi Asesmen dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Skor asesmen risiko jatuh : Perawat memasang penanda risiko (ident alert) berwarna KUNING
(skor minimum 7, skor maksimum 23) pada gelang pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga
Risiko rendah : Skor 7 – 11 maksud pemasangan gelang tersebut.
Risiko tinggi : Skor ≥ 12

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 9 10 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Asesmen ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
penilaian risiko jatuh pada pasien dan jika terjadi perubahan kondisi
pasien atau pengobatan. 1. Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di RSML?
Jawab :
12. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh? Hak pasienmenurut UU NO 44 Pasal 32 TAHUN 2009 adalah :
Jawab : 1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
Dilakukan tatalaksana kepada pasien jatuh dan membuat laporan berlaku di Rumah Sakit.
insiden keselamatan pasien. 2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Rumah Sakit.
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya.
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 11 12 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

17) Menggugat danatau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar berikut :
baik secara perdata ataupun pidana. a. Kakek atau nenek kandung.
18) Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan b. Saudara –saudara kandung dewasa.
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai c. Induk semang atau Wali yang sah.
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan
(informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis
2. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
dan keluarga? a. Ayah atau Ibu Kandung.
Jawab : b. Kakek atau nenek kandung.
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan c. Wali yang sah.
diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam d. Saudara –saudara kandung dewasa.
pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh DPJP. 5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan (curatelle)
atau perwalian. Persetujuan atau penolakan tindakan medis
3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan diberikan oleh :
keluarga? a. Wali yang sah.
Jawab : b. Curator (yang bertanggung jawab pada hidup orang yang
(Sesuai Permenkes No. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang diampu).
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN). 6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah atau telah mejadi orang
SPO Pemberian Informed Consent tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan mereka menurut urutan hal tersebut.
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang a. Pasien sendiri.
berisiko tinggi. b. Suami atau Istri.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan c. Ayah atau Ibu Kandung.
atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal- d. Anak kandung dewasa.
hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari (DPJP). e. Saudara – saudara Kandung dewasa.
Informed consent menginformasikan tentang diagnosis, dasar
Yangberhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, data-data, tujuan,
informasi adalah : risiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko serta perkiraan
1) Pasien sendiri, yaitu pasien yang telah berumur 18 tahun atau biaya.
telah menikah.
2) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan (informed 4. Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di
consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka RSML?
menurut urutan hak sebagai berikut : Jawab :
a. Ayah atau Ibu Kandung. Pasien baruakan mendapatkanpelayanan kerohanian dalam waktu 1 x
b. Kakek atau nenek kandung. 24 jam dan selanjutnyaatas permintaan pasien dan keluarga.
c. Saudara –saudara kandung dewasa.
3) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun dan tidak mempunyai orang
tua, persetujuan (informed consent) atau penolakan

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 13 14 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

5. Bagaimana RSML melindungi kebutuhan privasi pasien? PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
Jawab :
Saat dilakukan pemeriksaan/konsultasi/tata laksana maka antar 1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?
pasien akan dibatasi dengan tirai. Jawab :
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh DPJP.
6. Bagaimana RSML melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?
Jawab : 2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien
1) Kriteria kekerasan fisik di lingkungan RSML terdiri atas : pelecehan & keluarga?
seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap Jawab :
pasien baik yang dilakukan oleh penunggu & pengunjung pasien Ucapkan salam  Pastikan identitas pasien Ciptakan suasana
maupun petugas. nyaman  Perkenalkan diri & jelaskan tugas dan peran anda 
2) Bila terdapat indikasi sesuai poin 1, petugas RSML dapat Verifikasi materi  Dokumentasikan dalam form edukasi  tawarkan
melakukan tindakan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) bantuan kembali  ucapkan terima kasih dan salam.
sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku. (SPO pemberian informasi atau edukasi)
3) Setiap petugaskeamanan sudah terlatih untuk menangani hal
tersebut. 3. Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi
4) Setiap pasien, pengunjung dan karyawan yang berada di yang diberikan ?
RSML harus menggunakan tanda pengenal berupa : gelang, Jawab
identifikasi pasien (pasien), kartu visitor/pengunjung Melakukan validitas/konfirmasi bahwa pasien dan keluarga bisa
(pengunjung) atau ID card (karyawan). menerima dan memahami edukasi yang diberikan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
4. Apakah pasien mendapat bukti edukasi yang diberikan?
7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien? Jawab
Jawab : 1) Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau
Setiap barang berharga pasien harus dititipkan di ruang security. Bila keluarga.
tidak dititipkan dan terjadi kehilangan risiko ditanggung sendiri. SPO 2) Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian
Perlindungan Barang Milik Pasien edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima
8. Apa yang dilakukan RSML jika pasien menolak atau edukasi.
memberhentikantindakan resusitasi atau pengobatan yang diberikan?
Jawab :
1) RSML menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak
pelayanan resusitasi.
2) Keputusan beserta alasan untuk tidak melakukan Resusitasi
Jantung Paru (RJP) harusdicatat di rekam medis pasien dan di
formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi
dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
3) Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 15 16 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)


4. Kejadian Nyaris Suatu kesalahan akibat melaksanakan
1. Apa saja definisi dari elemen-elemen keselamatan pasien rumah sakit Cedera (KNC) suatu tindakan (commission) atau
(KPRS) di RSML ?
(Near Miss) tidak mengambil tindakan yang
Jawab:
seharusnya diambil (omission), yang
No Nama elemen Definisi dapat mencederai pasien, tetapi cedera
KPRS serius tidak terjadi, karena “
keberuntungan ” (misal : pasien terima
1. Keselamatan Suatu sistem dimana rumah sakit suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
Pasien Rumah membuat asuhan pasien lebih aman. timbul reaksi obat ), karena “
Sakit pencegahan “ (suatu obat dengan
(Patient Safety) overdosis lethal akan diberikan, tetapi
staf lain mengetahui dan
2. Kejadian Tidak Suatu kejadian yang tidak diharapkan
membatalkannya sebelum obat
Diharapkan ( KTD ) yang mengakibatkan cedera pasien
diberikan ), atau “ peringanan “ (suatu
(Adverse Event) akibat melaksanakan suatu tindakan
obat dengan overdosis lethal diberikan,
atau tidak mengambil tindakan yang
diketahui secara dini lalu diberikan
seharusnya diambil, dan bukan karena
antidotenya ).
penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh 5. Kejadian Tidak Insiden yang sudah terpapar ke pasien,
kesalahan medis atau bukan kesalahan Cedera (KTC) tetapi tidak timbul cedera.
medis karena tidak dapat dicegah.

3. KTD yang tidak Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak 6. Kejadian Potensial Kondisi yang sangat berpotensi untuk

dapat dicegah dapat dicegah dengan pengetahuan Cedera (KPC) menimbulkan cedera, tetapi belum

(Unpreventable yang mutakhir. terjadi insiden.

Adverse Event )

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 17 18 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

7. Kejadian Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan


kematian atau cedera yang serius;
(Sentinel Event)
biasanya dipakai untuk kejadian yang
UNIT//INST
sangat tidak diharapkan atau tidak ALASI
TIM KPRS DIREKSI KKP
dapat diterima, meliputi : Atasan Langsung PERSI
Unit
1) Kematian tidak terduga dan
Laporan
tidak terkait dengan perjalanan Insiden
alamiah atau kondisi yang Kejadian
(KTD/KNC)
mendasari penyakitnya. 2X24 Jam
Contoh bunuh diri.
2) Kehilangan fungsi utama
(major) secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan Tangani
Atasan
alamiah penyakit pasien atau Segera
Langsung
kondisi yang mendasari
penyakitnya.
3) Salah lokasi, salah prosedur
dan salah pasien operasi.
4) Penculikan bayi atau bayi yang Grading
dipulangkan oleh orang yang
bukan orang tuanya.
5) Pelaporan insiden tidak boleh
lebih dari 2 x 24 jam.
Biru/Hijau Merah/Kuning

Investigasi
Sederhana (1-
2 minggu)

Laporan
Rekomendasii Kejadian

2. Bagaimana prosedur pelaporan insiden dan siapa saja yang Analisa/

membuatnya ? Regrading

Jawab
RCA(Maks 45
hari)
Feed
Back ke
Unit Pembelajaran Laporan Laporan
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 19 20
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
/Rekomendasi
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Direksi memperoleh laporan dari tim KPRS segera setelah proses RCA
selesai.
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)
Yang membuat laporan insiden keselamatan pasien adalah :
1. Apa yang anda ketahui tentang program PONEK di RSML?
a) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah Lamongan yang
Jawab
pertama menemukan kejadian. 1) RSML melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetrik
Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka
b) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah Lamongan yang
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
terlibat dalam kejadian. 2) RSML membentuk tim atau panitia PONEK untuk menjalankan
program PONEK RS.

2. Apa yang anda ketahui tentang program TB-DOTS di RSML?


Jawab :
1) RSML melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman
strategi DOTS (Direct Observe Treatment Shortcourse).
2) RSML membentuk tim atau panitia untuk menjalankan program
TB DOTS RS.

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 21 22 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

1. Bagaimana prosedur skrining di RSML ?


Jawab :
1) Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar
RSML untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani dengan
baik oleh RSML.
2) Skrining dilaksanakan menggunakan kriteria triage, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologi, pemeriksaan
penunjang (laboratorium dan radiologi) .
SPO skrining pasien

2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan ?


Jawab:

SPO Penerimaan pasien rawat inap

3. Bagaimana prosedur triage?


Jawab:
RSML melaksanakan proses triage berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai kegawatanya, RSML menggunakan STS
(Singapore Triage Scale).

4. Bagaimana RSML mengidentifikasi hambatan di populasinya (pasien-


pasien RSML) dalam memberikan pelayanan ?
Jawab:
1) RSMLmengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat
dan menganalisis kajian data cakupan antara lain area cakupan,
etnis, agama, faktor biologis, psikososialnya dll.
2) Untuk mengatasi hambatan/kendala keterbatasan fisik dalam
populasinya, RSMLmemiliki prosedur penanganan hambatan-
SPO Penerimaan pasien rawat jalan hambatan di populasi RSML sepeti keterbatasan fisik dll.

5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di RSML ?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 23 24 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

KRITERIA PASIEN TRANSFER


TRANSFER INTRA (DI DALAM)RUMAH SAKIT

KRITERIA PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN


PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
Level 0 Untuk pasien yang membutuhkan perawatan di ruangan
(pasien stabil – biasa (pemasangan infus, dengan/tanpa kebutuhan Level 0 Paramedik atau BLS (Basic Life Support)
tidak ada resiko oksigen, perawatan medis dasar) Asisten Perawat
perburukan)
Level 0,5 Paramedik dan BLS (Basic Life Support)
Level 1 Untuk pasien yag kondisinya beresiko memburuk, yang Asisten Perawat
(pasien stabil – sebelumnya dirawat di ruang intensif, dan yang (Elderly/conf
resiko perburukan membutuhkan ruang perawatan akut dengan peralatan used)
minimal) tambahan (infus pump, suction, dan lain-lain) dan Level 1 Perawat /  BLS (Basic Life Support)  Oksigen
perawatan tim “critical care” (membutuhkan pemberian Asisten Perawat  Pelatihan gas cylinder  Suction (jika
obat2an dengan drip infus/infus pump/syringe pump, dan Paramedik, (dapat pasien
monitor pulse oksimetri) sesuai dengan memasang/mengganti tracheostomi
kebutuhan tabung oksigen yang )
Level 2 Untuk pasien rawat inap yang membutuhkan observasi pasien habis) Portable iv
(pasien stabil – ketat atau intervensi/tindakan, termasuk penunjang Kompetensi di stand
resiko perburukan untuk satu sistem organ yang gagal, perawatan paska pemberian obat-obatan Battery
sedang) operasi dan pasien yang sebelumya dirawat di level yang yang spesifik. operated
lebih tinggi (misal CVCU,ICU) Kompetensi di infusors
perawatan (infus pump,
Level 3 Untuk pasien yang membutuhkan alat penunjang tracheostomy dan syringe
(pasien stabil – pernafasan (ventilator) sebagai tambahan pada level 2, suction. pump)
resiko perburukan tetapi kemampuan durasi/staf/alatnya terbatas untuk
Pulse
tinggi) menunjang kegagalan sistem organ multipel.
oximetry
Level 3T Kemampuan untuk menunjang dan memonitor semua
(pasien tidak stabil) sistem organ tubuh harus ada dan fasilitas ini harus
mampu merawat beberapa pasien secara simultan. Level Level 2 Perawat dan Keterampilan Level 1 Peralatan Level
ini cocok untuk pasien degan kondisi kritis yang Paramedik ditambah dengan : 1, ditambah
membutuhkan alat penunjang kegagalan sistem organ Mempunyai pengalaman dengan : EKG
multipel dalam jangka waktu lama. minimal 2 tahun dalam monitor, BP
critical care : monitor,
defibrillator
menggunakan airway
adjuncts (bag and
mask/BVM,
CPAP,Jackson reese),

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 25 26 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

 defibrillator, PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN


PASIEN
 perawatan monitoring PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
invasif (kateter vena
sentral, kateter TIK). Level 0 Petugas BLS (Basic Life Kendaraan High
Level 3 Dokter, Kompetensi dokter harus Peralatan level 2 ambulan Support) Dependency Service
Perawat, dan sesuai standar minimal ditambah: (HDS) / Ambulan
Paramedik atau diatas standar ventilator Level 0,5 Petugas BLS (Basic Life Kendaraan High
minimal : portable, Dependency Service
ambulan dan Support)
 Mempunyai peralatan (Elderly/con (HDS) / Ambulan
pengalaman minimal 6 transfer yang Asisten Perawat
bulan di bidang critical memenuhi fused)
care dan bekerja di standard
intensive care unit.  BLS (Basic Life  Kendaraan High
minimal. Level 1 Perawat dan Support) Dependency
 Keterampilan advanced Petugas  Pelatihan gas Service (HDS) /
airway management ambulan cylinder (dapat Ambulan
invasif (intubasi, LMA, memasang/mengg  Oksigen
cricotiroidektomi, anti tabung oksigen  Suction (jika
trakeostomi) yang habis) pasien
 ATLS dan ACLS.  Kompetensi di tracheostomi)
 Pelatihan transfer pasien. pemberian obat-  Portable iv stand
obatan yang  Battery operated
spesifik. infusors
Perawat :  Kompetensi di  Pulse oximetry
perawatan
 Mempunyai pengalaman tracheostomy dan
minimal 2 tahun bekerja suction.
di critical care. Keterampilan Level  Ambulan
Level 2 Dokter, 1 ditambah dengan : L300/Landcruise
 BTLS dan BTCLS.
Perawat, dan Mempunyai r
 Pelatihan transfer pasien.  Peralatan Level
Petugas pengalaman minimal
Ambulan 2 tahun dalam 1, ditambah
dengan : EKG
critical care :
monitor, BP
monitor,
 menggunakan defibrillator.
airway adjuncts(
bag and
TRANSFER ANTAR (KELUAR) RUMAH SAKIT mask/BVM,
CPAP,Jackson
reese),

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 27 28 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

PETUGAS
PASIEN KETERAMPILAN YANG PERALATAN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN
PENDAMPING PASIEN
DIBUTUHKAN UTAMA PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA

defibrillator, Pelatihan transfer


perawatan pasien.
monitoring invasif
(kateter vena
sentral, kateter
TIK).
Level 3 Dokter, Kompetensi dokter  Ambulan
Perawat, dan harus sesuai standar L300/Landcruise
minimal atau diatas r
Petugas
standar minimal :  Full ICU portable
ambulan
 Mempunyai monitoring
pengalaman  Ventilator
minimal 6 bulan di  Peralatan
bidang critical care transfer yang
dan bekerja di memenuhi
intensive care unit. standard
minimal.
 Keterampilan
advanced airway
management
invasif (intubasi,
LMA,
cricotiroidektomi,
trakeostomi).
 ATLS dan ACLS.
 Pelatihan transfer
pasien.

Perawat :

 Mempunyai
pengalaman
minimal 2 tahun
bekerja di critical
care.
 BTLS dan BCLS.

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 29 30 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

ASESMEN PASIEN (AP)


Langkah 2 : Nilai persentase kehilangan berat badan yang tidak di
1. Bagaimana prosedur asesmen status gizi pasien di RSML? rencanakan menggunakan table dibawah ini, dan berikan skor.
Jawab : Keterangan :
Status gizi dinilai menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Merah : Berat badan saat ini turun 10% dari bulan lalu.
Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan tata laksana pasien Kuning : Berat badan saat ini turun 5-10% dari bulan lalu.
dewasa dan mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas. Hijau : Berat badan saat ini turun 0-5% dari bulan lalu.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:


Langkah 1:Hitung indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan survei di bawah ini dan berikan skor. Keterangan :

Merah : Kurang gizi


Kuning : Normal
Hijau dan Putih : Overweight dan Obesitas

Langkah 3 : Nilai adanya efek atau pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 31 32 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak dapat Asesmen nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk
asupan makanan >5 hari, berikan skor 2. usia < 1 tahun ,FLACCS untuk pasien yang tidak sadar atau pasien
Langkah 4 : Tambahan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk tersedasi, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun.
menilai adanya risiko malnutrisi.
1) Skor 0 = risiko rendah NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)
2) Skor 1-2 = risiko sedang PARAMETER FINDING POIN
3) Skor > 2 = risiko tinggi
Ekspresi wajah Santai 0
Langkah5 :Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini. Meringis 1
Risiko Rendah Menangis Tidak Menangis 0
Asesmen ulang pada pasien di RSML (tiap minggu), pada pasien rawat jalan Merengek 1
(tiap bulan).
Risiko Sedang Menangis Kuat 2
Observasi : Pola Nafas Santai 0
1) Catatan asupan makanan selama 3 hari. Perubahan Pola bernafas 1
2) Jika asupan adekuat, asesmen ulang pasien di RSML (tiap minggu) Lengan Santai 0
pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Fleksi/ extensi 1
3) Jika tidak adekuat, rencana strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi pantau dan kaji ulang program Kaki Santai 0
pemberian nutrisi secara teratur. Fleksi/ extensi 1
Risiko Tinggi Keadaan Rangsangan Tertidur Bangun 0
Tata laksana:
1) Rujuk ke ahli gizi. Rewel 1
2) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi.
3) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi pada pasien di Pada bayi prematur, ditambah dua lagi parameter yaitu heart rate dan
RSML (tiap minggu) pada pasien rawat jalan (tiap bulan). saturasi oksigen
Heart Rate 10% dari baseline 0
Untuk semua kategori : 11-20 dari baseline 1
1) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
>20% dari baseline 2
pemilihan jenis makanan.
2) Catatan kategori risiko malnutrisi. Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen 0
3) Catatan kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan. tambahan
Penambahan oksigen 1
diperlukan

SKORING
1. Bagaimana prosedur asesmen nyeri di RSML? 0 : Tidak Nyeri 3-4 : Nyeri Sedang
Jawab: 1-2 : Nyeri ringan >4 : Nyeri berat
FLACCS
KATEGORI PARAMETER

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 33 34 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

0 1 2 2. Kapan asesmen awal harus diselesaikan


Wajah Tidak ada Sesekali Sering Jawab :
ekspresi tertentu meringis atau cemberut 1) Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu
atau senyum mengerutkan konstan, 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
kening rahangditarik. 2) Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk
tidak tertarik, sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di
bergetar dagu. RSML tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan
KAKI Posisi normal Tidak nyaman, Menendang telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulang.
atau santai gelisah, atau kaki 3) Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-
tegang disusun perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen
AKTIVITAS Berbaring dengan Mengeliat Melengkung dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai
tenang, posisi mengeser Kaku pasien rawat inap.
normal, bergerak maju mundur,
dengan mudah tegang
MENANGI Tidak ada Erangan atau Menangis
S teriakan (terjaga rengekan terus, teriakan
atau tertidur) keluhan atau isak
sesekali tangis; sering
keluhan
CONSOLA Konstan, santai. Diyakinkan, Sulit untuk
BILITAS menyentuh, konsol atau
sesekali kenyamanan
memeluk. atau sedang
berbicara;
distractable.
SKORING
0 : Tidak Nyeri 4-6 : Nyeri Sedang
1-3 : Nyeri ringan 7-10 : Nyeri berat

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 35 36 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

PELAYANAN PASIEN (PP) SPO Pelayanan Pasien Terminal

1. Apa saja yang termasuk pelayanan pasien berisiko tinggi di RSML ? 4. Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint?
Jawab: Jawab :
1) Pasien kasus emergensi. Restraint adalah suatu metode/cara pembatasan/restriksi yang
2) Pasien menggunakan layanan resusitasi. disengaja terhadap gerakan /perilaku seseorang.
3) Pasien dengan pemberian darah dan produk darah. SPO Penggunaan Restraint
4) Pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien
yang koma.
5) Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan
kekebalan tubuh (immune-suppressed).
6) Pasien yang mengalami dialysis (cuci darah).
7) Pasien yang menggunakan alat penghalang (restraint)
8) Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan (fisik/mental),
anak-anak, dan pasien yang berisiko disiksa.

2. Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusian


makanan kepada pasien?
Jawab:
1) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
2) Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi
permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan

3. Bagaimana prosedurpenanganan pasien-pasien dalam tahap terminal?

Jawab:
RSML mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir
hidup. Proses tersebut adalah :
 Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan
dikelola secara tepat.
 Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani
dengan hormat.
 Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
 Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
 Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala
pasien tahap terminal.

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 37 38 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 1)Tanda berupa “X” di lokasi yang akan dioperasi.
2)Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen
Sedasi ringan Sedasi Sedasi berat / Anestesi berwarna HITAM untuk kulit cerah dan warna MERAH untuk
/minimal sedang dalam umum kulit warna gelap dan jika memungkinkan harus terlihat sampai
(anxiolysis) (Pasien pasien disiapkan dan diselimuti.
sadar) 3)Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
Respon Respon Merespon Merespon Tidak perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
normal terhadap setelah diberikan sadar 4)Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan
hasil pencitraan diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
terhadap stimulasi stimulasi meskipun
elektronik atau hasil test lainya pastikan dengan catatan medis
stimulasi sentuhan berulang / dengan pasien dan gelang identitas pasien.
verbal stimulasi nyeri stimulasi 5)Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus, termasuk
nyeri sisi ( laterality ), multipel struktur ( jari tangan, jari kaki, lesi ),
Jalan Tidak Tidak perlu Mungkin perlu atau multipel level ( tulang belakang ).
Nafas terpengaruh intervensi intervensi sering
memerlukan 5. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
1)Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi Caesar).
intervensi 2)Kasus intervensi seperti kateter jantung.
Ventilasi Tidak Adekuat Dapat tidak Sering 3)Kasus melibatkan gigi.
spontan terpengaruh adekuat tidak 4)Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana penandaan
adekuat akan menyebabkan tato permanent.
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya dapat Dapat 5)Kasus dimana secara teknik atau anatomi sulit untuk memberi
kardiova terpengaruh dapat dipertahankan terganggu penandaan lokasi operasi.
skuler dipertahankan dengan baik 6)Kasus emergensi (life-threatening) yang membutuhkan operasi
cito/emergensi.
dengan baik
Wrong site Wrong Procedure, Wrong Person Surgery 6. Dalam kasus-kasus di mana tidak diakukan penandaan, alasan
harus dapat dijelaskan dan dipertanggung jawabkan. Pada kasus-
1. Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif: kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap
1) Proses verifikasi. yang meliputi penandaan preoperative per level spinal (yang akan
2) Menandai lokasi yang akan dioperasi. dioperasi ) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan
3) Time out. radiographic marking.
2. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
adalah dokteryang akan melakukan tindakan. 7. Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi
3. Dokter yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut. pembacaan dan pengisian formulir sign in dilakukan sebelum
4. Penandaan di lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien pasien dianestesi, time out dilakukan sesaat sebelum
dipindahkan keruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut incisi/tindakan pasien operasi dan sign out setelah operasi
dilibatkan, terjaga dan sadar, sebaiknya sebelum pemberian obat pre- selesai. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
medikasi. perawat sirkuler/on loop dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 39 40 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

1. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam NORUM?


Jawab:
Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) /LASA
(Look Alike Sound Alike) dapat ditemukan di Panduan Obat Waspada
Tinggi dan akan diperbarui satu tahun sekali

Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip
namun sebenarnya berbeda dosis maupun berbeda nama (misalnya
Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg, alloris tab & epexol tab, divask
tab & kalnex tab). Sementara contoh obatsound alike adalah
azithromycin dan Clarithromycin, blood set dan broadced, polydex dan
polygran (terdengar mirip maupun penulisan rawan salah baca).

2. Bagaimana kebijakan penyimpanan obat di RSML ?


Jawab:

1) Obat-obat yang di simpan pada suhu 2-8 oC, data terdapat di SPO
penyimpanan
2) Obat-obat yang disimpan pada suhu <30 C
3) Obat-obat golongan narkotika & psikotropika
4) High alert medication / Obat waspada tinggi :
a. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan “HATI-HATI, OBAT WASPADA TINGGI, HARUS
DENGAN RESEP DOKTER”.
b. Elektrolit pekat (kalium klorida 7,46% dalam ampul dan
natrium klorida 3% dalam botol infus) hanya disimpan di ruang
perawatan intensif.

3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di


RSML? Jawab:
1) Obat emergensi disimpan dalam troli /kit/lemari emergensi, setiap
operan jaga dan setiap tgl 1 diperiksa, dipastikan item dan
jumlahnya sesuai dengan daftar yang ditempel/digantung di troli/kit
/lemari emergensi dan dipastikan tidak expired.

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 41 42 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

2) Pengelolaan obat emergensi di ruang perawatan berdasarkan SPO 6. Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RSML ?
Stok Obat Tetap Ruangan. Jawab:
Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar + 1 Waspada:
4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error? 1) Benar pasien.
Jawab: 2) Benar indikasi.
Dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error 3) Benar obat.
melaporkan kejadian tersebut. 4) Benar dosis.
SPO Pelaporan Insiden. 5) Benar cara pemberian.
6) Benar waktu pemberian.
5. Bagaimana kebijakan RSML tentang persyaratan resep yang lengkap? 7) Benar dokumentasi.
Jawab: 8) Waspada efek samping.
Resep harus memenuhi kelengkapan :
1) Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir ), nomor rekam medis dan berat badan
pasien (untuk pasien anak).
2) Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan.
3) Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar
resep manual.
4) Menulis tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generic. Untuk obat ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat
(Contoh :injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatanya (contoh
500 mg, 1 gram).
5) Bila obat berupa racikan ditulis nama setiap jenis/ bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat :microgram, milligram,
gram) dan untuk cairan : tetes, milliliter, liter.
6) Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti
aman dan efektif.
7) Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturan pakai
jika perlu atau prn atau “pro re nata” ,harus dituliskan dosis
maksimal dalam sehari dan penulisan mililiter harus dengan ml
tidak cc karena rawan error dengan C( sendok makan ).
8) Obat Narkotika
a. Jumlah harus tertulis dengan angka dan huruf ( Contoh :
Morphin Inj II (dua).
b. Setiap item wajib diberi tanda-tangan dokter.

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 43 44 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

1. Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang dipakai di RSML? 1. Dapatkah anda menjelaskan uraian jabatan anda?
Jawab: Jawab :
RSML memiliki dan mensosialisasikan standart singkatan dan simbol Uraian jabatan bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki.
yang boleh digunakan dalam pelayanan (lihat lampiran). Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama jabatan,
2. Bagaimana cara RSML melindungi berkas rekam medis pasien dari ikhtisar jabatan, atasan langsung, jajaran bawahan, koordinatif, tugas
kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan? pokok, tanggung jawab, wewenang, uraian tugas, mutu hasil kinerja,
Jawab: indikator kinerja, kondisi pelaksanaan kerja, risiko pekerjaan, fasilitas
Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari lingkungan RSML. Berkas dan peralatan, kondisi saat bencana, persyaratan jabatan. Uraian
rekam medis retensi akan dirubah menjadi softfile dan di back up 1 hari jabatan ini disimpan oleh bagian SDI dan salinannya disimpan
2 kali. Tanpa persetujuan pasien, berkas dan isinya tidak boleh dimasing-masing bagian/instalasi/unit tempat bertugas dan salinanya
diketahui orang lain. harus dimiliki oleh setiap staf yang bersangkutan. Seluruh staf wajib
SPO Kewenangan Pengisian memahami uraian jabatannya masing-masing.
Berkas SPO Penyimpanan Berkas
SPO Pemusnahan Berkas
SPO Pemisahan dan Penyusutan Berkas
SPO Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis SPO
Evakuasi Dokumen Rekam Medis Dari Bencana
.

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 45 46 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

1. Bagaimana pemilahan sampah medis dan non medis / benda tajam /


cair?
Jawab:
Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSML telah menetapkan
pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik
kuning. Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis
berkantung plastik hitam. Sampah benda tajam dan jarum dibuang
ditempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan
tidak direuse yaitu safety box. Limbah medis cair dibuang di
spoolhoekdan kloset. 1. Prosedur Evakuasi
1) Bila terjadi bencana jangan panik, keluar menuju jalur keluar
2. Apakah RSML menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non mengikuti rambu evakuasi yang ada.
infeksius? 2) Sebisa mungkin evakuasi secara horizontal dari pada vertical.
Jawab: 3) Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal, utamakan
Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSML telah menetapkan keselamatan.
pemisahan infeksius dan noninfeksius sesuai dengan SPO perawatan 4) Pasien yang masih bisa berjalan sendiri dan pengunjung melakukan
pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan evakuasi secara mandiri dengan arahan petugas ruangan. Lepaskan
sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet. jika memakai sepatu dengan hak tinggi.
5) Evakuasi pasien yang masih dapat berdiri tetapi tidak dapat
berjalan dengan metode Human Crutch Method (dipapah) oleh
petugas ruangan.
6) Pasien yang sama sekali tidak bisa berjalan dengan menggunakan
metode Pick a Back metdhod (di gendong), wheel chair method
atau bahkan bed yang sudah berroda oleh petugas ruangan.
7) Gunakan tangga darurat terdekat untuk menuju jalur evakuasi.
8) Jangan menggunakan lift saat terjadi bencana.
9) Jalan merangkak menuju tangga darurat bila lorong dipenuhi asap.
10) Keluar menuju tempat berkumpul darurat yang aman (assembly
point) di masing-masing area RSML.

2. Jalur Evakuasi
1) Lantai 1 :
a. IGD, IPI, Kendaraan, TAC menuju tempat berkumpul darurat
zona 1 (Depan pintu 1).
b. Multazam, FK1, Laborat, Depo 1,Kasir, Keamanan, Pemasaran,
Rekam Medis, Radiologi, Keperawatan, Masjid  menuju
tempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 47 48 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

c. Poliklinik, Depo 3, BRI  menuju tempat berkumpul darurat 4. Bila listrik terganggu dan padam maksimal dalam waktu 5 menit (jeda
zona 3 (Depan pintu 3). waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi
d. Gizi, IPS  menuju tempat berkumpul darurat zona 4 (Barat dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti OK,
parkir belakang). ICU, EEG,Laboratorium (alat-alat laboratorium ), SIRS, Depo 1 dan Depo
e. Marwah, Logistik umum, logistik farmasi  menuju tempat 3bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS
berkumpul darurat zona 5 (Depan Ruang incenerator). sehingga tidak terdapat jeda waktu.
2) Lantai 2
a. Sakinah, Shofa, FK2, Kamar Operasi, Pacu,Neonatus,Laundri, 5. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
Kantor Administrasi dan Keuangan, Direksi, Binroh  menuju memenuhi kebutuhan air selama 1 hari. Selama proses penggunaan
tempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2). cadangan air bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan
b. K3 Kesling, SMT, Admin Farmasi  menuju tempat berkumpul terkirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu
darurat zona 5 (Depan Incenerator). pengiriman 1-2 jam.
c. Poliklinik  menuju tempat berkumpul darurat zona 3 (Depan
pintu 3). 6. Perlu diketahui bahwa sumber air RSML berasal dari PDAM.
3) Lantai 3
a. Area Ruang PSDI , Ruang Auditorium  menuju tempat
berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).
4) Lantai 1,2,3,4 gedung medik  menuju tempat berkumpul darurat
zona 4 (Barat Parkir Belakang).

3. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?

Prosedur penggunaan APAR:


 Tarik keluar segel pengaman handle picu.
 Angkat nozel ke area bebas.
 Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2/ Powder keluar.
 Bawa APAR ke titik api.
 Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu jarak APAR dengan
titik api : 1,5 meter.

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 49 50 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

KODE DADURAT HAL-HAL YANG


PERLU KODE SIMBOL PANGGILAN
HAL-HAL YANG DARURAT
PANGGILAN DIWASPADAI
PERLU KODE SIMBOL
DARURAT
DIWASPADAI Ancaman bom 226
KUNING

Kebakaran 226
MERAH
Bencana di dalam
TRIAGE DI 226
RSML RSML
Henti jantung
555
pada dewasa BIRU
Bencana di luar
TRIAGE DI 555
RSML LUAR RSML

Henti jantung
555 Tumpahan bahan
pada anak-anak BIRU 333
berbahaya ORANYE

Penculikan bayi /
MERAH 226
anak-anak
MUDA

Orang yang
226
membahayakan ABU-ABU

Orang yang
membahayakan 226
PERAK
dengan senjata

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 51 52 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Anda mungkin juga menyukai