SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) 4. Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di RSML?
Jawab :
1. Apayang andaketahuitentangsasarankeselamatanpasien di RSML? 1) Warna gelang identifikasi pasien :
Jawab : a. Pasien laki-laki : BIRU.
Ada 6 sasarankeselamatanpasien di RSMLyaitu : b. Pasien perempuan : MERAH MUDA.
1) Ketepatanidentifikasipasien. c. Pasien tidak jelas : PUTIH.
2) Peningkatankomunikasi yang efektif. d. Pasien Kasus Kepolisian/penganiayaan : MERAH.
3) Peningkatankeamananobat yang perludiwaspadai. 2) Penanda risiko (ident alert) :
4) Kepastiantepatlokasi, tepatprosedur dan tepatpasienoperasi. a. Alergi : MERAH.
5) Penguranganrisikoinfeksiterkaitpelayanankesehatan. b. Risiko Jatuh : KUNING.
6) Penguranganrisikopasienjatuh. c. DNR (Do Not Resuscitate) : UNGU.
d. Identitas (nama dan nama ibu) sama : PUTIH.
2. Bagaimana prosedur identifikasipasien di RSML?
Jawab : 5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi pasien?
1) Data pasien di identifikasi sesuai dengan KTP atau kartu identitas Jawab :
yang berlaku seperti KK,akte Kelahiran dll. Pasien Identifikasi (KTP) Penjelasan fungsi gelang Pasang
2) Identifikasi dilakukan sekurang-kurangnya dengan menggunakan gelang (sesuai poin 4).
2 data wajib yaitu nama pasien dan nama ibu kandung pasien.
3) Pasien non MRS (rawat jalan dan penunjang) diidentifikasi dengan 6. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif di RSML?
karcis pasien. Jawab :
4) Pasien MRS (rawat inap) diidentifikasi dengan gelang identifikasi 1) RSML menggunakan teknik SBAR (Situation–Background–
pasien. Assessment – Recommendation) dalam melaporkan kondisi
5) Selalu gunakan kalimat terbuka dalam proses pengidentifikasian pasien sehingga meningkatkan efektivitas komunikasi antar
pada pasien pemberi layanan.
6) Jangan melakukan prosedur apapun pada pasien yang tidak bisa 1) Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
teridentifikasi dengan jelas (tidak menggunakan gelang atau 2) Background : Informasi penting apa yang berhubungan
tidak terpenuhi 2 data wajib). Pengecualian pada kondisi dengan kondisi pasien terkini.
kegawatdaruratan pasien di IGD, IPI/ICU dan kamar operasi serta 3) Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
penolakan pasien dengan tetap memperhatikan data identitas 4) Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
pasien. mengatasi masalah pasien saat ini.
2) RSML konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ? komunikasi lisan dengan teknik CAtat, BAca kembali dan
Jawab : Konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang diberikan.
1) Sebelum pemberian obat. 3) Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggungjawab
2) Sebelum pemberian transfusi darah. dokter jaga ruangan yang bertugas.
3) Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaaan laboratorium 7. Apa saja yang termasuk obat-obatan high alert medication di RSML?
dan pemeriksaan radiologi. Jawab :
4) Sebelum dilakukan tindakan medis. Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication tercantum
dalam panduan obat waspada tinggi, diantaranya :
1) Elektrolit pekat :
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 1 2 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 3 4 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
Jawab :
Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in dilakukan sebelum pasien
dianestesi, time out dilakukan sesaat sebelumincisi/tindakanpasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out
dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler/on loop dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi serta perawat.
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 5 6 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
11. Bagaimana cara asesmen pasien risiko jatuh? MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)
Jawab :
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen risiko Jatuh Faktor Risiko Skala Skor
menggunakan Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien Riwayat jatuh Ya 25
masuk rumah sakit dan mencatat hasil asesmen awal ke dalam Tidak 0
rekam medis pasien. Diagnosis sekunder ( Ya 15
2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring ≥ 2 diagnosis medis ) Tidak 0
HUMPTY DUMPTYdan pada pasien geriatric/lansia(60 th) Alat bantu Berpegangan pada
30
menggunakan SYDNEYscoring. perabot
3) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan Tongkat / alat
15
dicatat dalam rencana keperawatan dalam waktu 2 jam setelah penopang
asesmen awal. Tidak ada / kursi
4) Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat roda / perawat / tirah 0
adanya risiko jatuh pada pasien. baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / Tirah
0
baring / Imobilisasi
Status mental Sering lupa akan
keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan
kemampuan diri 0
sendiri
Kategori :
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 7 8 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY(BAYI & ANAK) ONTARIO MODIFIED STATIFY – SYDNEY SCORING
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 9 10 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
Asesmen ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
penilaian risiko jatuh pada pasien dan jika terjadi perubahan kondisi
pasien atau pengobatan. 1. Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di RSML?
Jawab :
12. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh? Hak pasienmenurut UU NO 44 Pasal 32 TAHUN 2009 adalah :
Jawab : 1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
Dilakukan tatalaksana kepada pasien jatuh dan membuat laporan berlaku di Rumah Sakit.
insiden keselamatan pasien. 2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Rumah Sakit.
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya.
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 11 12 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
17) Menggugat danatau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar berikut :
baik secara perdata ataupun pidana. a. Kakek atau nenek kandung.
18) Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan b. Saudara –saudara kandung dewasa.
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai c. Induk semang atau Wali yang sah.
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan
(informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis
2. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
dan keluarga? a. Ayah atau Ibu Kandung.
Jawab : b. Kakek atau nenek kandung.
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan c. Wali yang sah.
diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam d. Saudara –saudara kandung dewasa.
pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh DPJP. 5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan (curatelle)
atau perwalian. Persetujuan atau penolakan tindakan medis
3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan diberikan oleh :
keluarga? a. Wali yang sah.
Jawab : b. Curator (yang bertanggung jawab pada hidup orang yang
(Sesuai Permenkes No. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang diampu).
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN). 6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah atau telah mejadi orang
SPO Pemberian Informed Consent tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan mereka menurut urutan hal tersebut.
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang a. Pasien sendiri.
berisiko tinggi. b. Suami atau Istri.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan c. Ayah atau Ibu Kandung.
atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal- d. Anak kandung dewasa.
hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari (DPJP). e. Saudara – saudara Kandung dewasa.
Informed consent menginformasikan tentang diagnosis, dasar
Yangberhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, data-data, tujuan,
informasi adalah : risiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko serta perkiraan
1) Pasien sendiri, yaitu pasien yang telah berumur 18 tahun atau biaya.
telah menikah.
2) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan (informed 4. Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di
consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka RSML?
menurut urutan hak sebagai berikut : Jawab :
a. Ayah atau Ibu Kandung. Pasien baruakan mendapatkanpelayanan kerohanian dalam waktu 1 x
b. Kakek atau nenek kandung. 24 jam dan selanjutnyaatas permintaan pasien dan keluarga.
c. Saudara –saudara kandung dewasa.
3) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun dan tidak mempunyai orang
tua, persetujuan (informed consent) atau penolakan
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 13 14 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
5. Bagaimana RSML melindungi kebutuhan privasi pasien? PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
Jawab :
Saat dilakukan pemeriksaan/konsultasi/tata laksana maka antar 1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?
pasien akan dibatasi dengan tirai. Jawab :
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh DPJP.
6. Bagaimana RSML melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?
Jawab : 2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien
1) Kriteria kekerasan fisik di lingkungan RSML terdiri atas : pelecehan & keluarga?
seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap Jawab :
pasien baik yang dilakukan oleh penunggu & pengunjung pasien Ucapkan salam Pastikan identitas pasien Ciptakan suasana
maupun petugas. nyaman Perkenalkan diri & jelaskan tugas dan peran anda
2) Bila terdapat indikasi sesuai poin 1, petugas RSML dapat Verifikasi materi Dokumentasikan dalam form edukasi tawarkan
melakukan tindakan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) bantuan kembali ucapkan terima kasih dan salam.
sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku. (SPO pemberian informasi atau edukasi)
3) Setiap petugaskeamanan sudah terlatih untuk menangani hal
tersebut. 3. Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi
4) Setiap pasien, pengunjung dan karyawan yang berada di yang diberikan ?
RSML harus menggunakan tanda pengenal berupa : gelang, Jawab
identifikasi pasien (pasien), kartu visitor/pengunjung Melakukan validitas/konfirmasi bahwa pasien dan keluarga bisa
(pengunjung) atau ID card (karyawan). menerima dan memahami edukasi yang diberikan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
4. Apakah pasien mendapat bukti edukasi yang diberikan?
7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien? Jawab
Jawab : 1) Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau
Setiap barang berharga pasien harus dititipkan di ruang security. Bila keluarga.
tidak dititipkan dan terjadi kehilangan risiko ditanggung sendiri. SPO 2) Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian
Perlindungan Barang Milik Pasien edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima
8. Apa yang dilakukan RSML jika pasien menolak atau edukasi.
memberhentikantindakan resusitasi atau pengobatan yang diberikan?
Jawab :
1) RSML menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak
pelayanan resusitasi.
2) Keputusan beserta alasan untuk tidak melakukan Resusitasi
Jantung Paru (RJP) harusdicatat di rekam medis pasien dan di
formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi
dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
3) Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 15 16 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
3. KTD yang tidak Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak 6. Kejadian Potensial Kondisi yang sangat berpotensi untuk
dapat dicegah dapat dicegah dengan pengetahuan Cedera (KPC) menimbulkan cedera, tetapi belum
Adverse Event )
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 17 18 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
Investigasi
Sederhana (1-
2 minggu)
Laporan
Rekomendasii Kejadian
membuatnya ? Regrading
Jawab
RCA(Maks 45
hari)
Feed
Back ke
Unit Pembelajaran Laporan Laporan
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 19 20
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
/Rekomendasi
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
Direksi memperoleh laporan dari tim KPRS segera setelah proses RCA
selesai.
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)
Yang membuat laporan insiden keselamatan pasien adalah :
1. Apa yang anda ketahui tentang program PONEK di RSML?
a) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah Lamongan yang
Jawab
pertama menemukan kejadian. 1) RSML melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetrik
Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka
b) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah Lamongan yang
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
terlibat dalam kejadian. 2) RSML membentuk tim atau panitia PONEK untuk menjalankan
program PONEK RS.
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 21 22 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 23 24 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 25 26 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 27 28 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
PETUGAS
PASIEN KETERAMPILAN YANG PERALATAN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN
PENDAMPING PASIEN
DIBUTUHKAN UTAMA PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
Perawat :
Mempunyai
pengalaman
minimal 2 tahun
bekerja di critical
care.
BTLS dan BCLS.
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 29 30 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
Langkah 3 : Nilai adanya efek atau pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 31 32 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak dapat Asesmen nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk
asupan makanan >5 hari, berikan skor 2. usia < 1 tahun ,FLACCS untuk pasien yang tidak sadar atau pasien
Langkah 4 : Tambahan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk tersedasi, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun.
menilai adanya risiko malnutrisi.
1) Skor 0 = risiko rendah NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)
2) Skor 1-2 = risiko sedang PARAMETER FINDING POIN
3) Skor > 2 = risiko tinggi
Ekspresi wajah Santai 0
Langkah5 :Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini. Meringis 1
Risiko Rendah Menangis Tidak Menangis 0
Asesmen ulang pada pasien di RSML (tiap minggu), pada pasien rawat jalan Merengek 1
(tiap bulan).
Risiko Sedang Menangis Kuat 2
Observasi : Pola Nafas Santai 0
1) Catatan asupan makanan selama 3 hari. Perubahan Pola bernafas 1
2) Jika asupan adekuat, asesmen ulang pasien di RSML (tiap minggu) Lengan Santai 0
pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Fleksi/ extensi 1
3) Jika tidak adekuat, rencana strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi pantau dan kaji ulang program Kaki Santai 0
pemberian nutrisi secara teratur. Fleksi/ extensi 1
Risiko Tinggi Keadaan Rangsangan Tertidur Bangun 0
Tata laksana:
1) Rujuk ke ahli gizi. Rewel 1
2) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi.
3) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi pada pasien di Pada bayi prematur, ditambah dua lagi parameter yaitu heart rate dan
RSML (tiap minggu) pada pasien rawat jalan (tiap bulan). saturasi oksigen
Heart Rate 10% dari baseline 0
Untuk semua kategori : 11-20 dari baseline 1
1) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
>20% dari baseline 2
pemilihan jenis makanan.
2) Catatan kategori risiko malnutrisi. Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen 0
3) Catatan kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan. tambahan
Penambahan oksigen 1
diperlukan
SKORING
1. Bagaimana prosedur asesmen nyeri di RSML? 0 : Tidak Nyeri 3-4 : Nyeri Sedang
Jawab: 1-2 : Nyeri ringan >4 : Nyeri berat
FLACCS
KATEGORI PARAMETER
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 33 34 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 35 36 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
1. Apa saja yang termasuk pelayanan pasien berisiko tinggi di RSML ? 4. Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint?
Jawab: Jawab :
1) Pasien kasus emergensi. Restraint adalah suatu metode/cara pembatasan/restriksi yang
2) Pasien menggunakan layanan resusitasi. disengaja terhadap gerakan /perilaku seseorang.
3) Pasien dengan pemberian darah dan produk darah. SPO Penggunaan Restraint
4) Pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien
yang koma.
5) Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan
kekebalan tubuh (immune-suppressed).
6) Pasien yang mengalami dialysis (cuci darah).
7) Pasien yang menggunakan alat penghalang (restraint)
8) Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan (fisik/mental),
anak-anak, dan pasien yang berisiko disiksa.
Jawab:
RSML mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir
hidup. Proses tersebut adalah :
Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan
dikelola secara tepat.
Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani
dengan hormat.
Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala
pasien tahap terminal.
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 37 38 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 1)Tanda berupa “X” di lokasi yang akan dioperasi.
2)Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen
Sedasi ringan Sedasi Sedasi berat / Anestesi berwarna HITAM untuk kulit cerah dan warna MERAH untuk
/minimal sedang dalam umum kulit warna gelap dan jika memungkinkan harus terlihat sampai
(anxiolysis) (Pasien pasien disiapkan dan diselimuti.
sadar) 3)Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
Respon Respon Merespon Merespon Tidak perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
normal terhadap setelah diberikan sadar 4)Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan
hasil pencitraan diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
terhadap stimulasi stimulasi meskipun
elektronik atau hasil test lainya pastikan dengan catatan medis
stimulasi sentuhan berulang / dengan pasien dan gelang identitas pasien.
verbal stimulasi nyeri stimulasi 5)Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus, termasuk
nyeri sisi ( laterality ), multipel struktur ( jari tangan, jari kaki, lesi ),
Jalan Tidak Tidak perlu Mungkin perlu atau multipel level ( tulang belakang ).
Nafas terpengaruh intervensi intervensi sering
memerlukan 5. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
1)Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi Caesar).
intervensi 2)Kasus intervensi seperti kateter jantung.
Ventilasi Tidak Adekuat Dapat tidak Sering 3)Kasus melibatkan gigi.
spontan terpengaruh adekuat tidak 4)Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana penandaan
adekuat akan menyebabkan tato permanent.
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya dapat Dapat 5)Kasus dimana secara teknik atau anatomi sulit untuk memberi
kardiova terpengaruh dapat dipertahankan terganggu penandaan lokasi operasi.
skuler dipertahankan dengan baik 6)Kasus emergensi (life-threatening) yang membutuhkan operasi
cito/emergensi.
dengan baik
Wrong site Wrong Procedure, Wrong Person Surgery 6. Dalam kasus-kasus di mana tidak diakukan penandaan, alasan
harus dapat dijelaskan dan dipertanggung jawabkan. Pada kasus-
1. Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif: kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap
1) Proses verifikasi. yang meliputi penandaan preoperative per level spinal (yang akan
2) Menandai lokasi yang akan dioperasi. dioperasi ) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan
3) Time out. radiographic marking.
2. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
adalah dokteryang akan melakukan tindakan. 7. Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi
3. Dokter yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut. pembacaan dan pengisian formulir sign in dilakukan sebelum
4. Penandaan di lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien pasien dianestesi, time out dilakukan sesaat sebelum
dipindahkan keruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut incisi/tindakan pasien operasi dan sign out setelah operasi
dilibatkan, terjaga dan sadar, sebaiknya sebelum pemberian obat pre- selesai. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
medikasi. perawat sirkuler/on loop dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 39 40 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip
namun sebenarnya berbeda dosis maupun berbeda nama (misalnya
Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg, alloris tab & epexol tab, divask
tab & kalnex tab). Sementara contoh obatsound alike adalah
azithromycin dan Clarithromycin, blood set dan broadced, polydex dan
polygran (terdengar mirip maupun penulisan rawan salah baca).
1) Obat-obat yang di simpan pada suhu 2-8 oC, data terdapat di SPO
penyimpanan
2) Obat-obat yang disimpan pada suhu <30 C
3) Obat-obat golongan narkotika & psikotropika
4) High alert medication / Obat waspada tinggi :
a. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan “HATI-HATI, OBAT WASPADA TINGGI, HARUS
DENGAN RESEP DOKTER”.
b. Elektrolit pekat (kalium klorida 7,46% dalam ampul dan
natrium klorida 3% dalam botol infus) hanya disimpan di ruang
perawatan intensif.
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 41 42 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
2) Pengelolaan obat emergensi di ruang perawatan berdasarkan SPO 6. Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RSML ?
Stok Obat Tetap Ruangan. Jawab:
Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar + 1 Waspada:
4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error? 1) Benar pasien.
Jawab: 2) Benar indikasi.
Dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error 3) Benar obat.
melaporkan kejadian tersebut. 4) Benar dosis.
SPO Pelaporan Insiden. 5) Benar cara pemberian.
6) Benar waktu pemberian.
5. Bagaimana kebijakan RSML tentang persyaratan resep yang lengkap? 7) Benar dokumentasi.
Jawab: 8) Waspada efek samping.
Resep harus memenuhi kelengkapan :
1) Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir ), nomor rekam medis dan berat badan
pasien (untuk pasien anak).
2) Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan.
3) Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar
resep manual.
4) Menulis tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generic. Untuk obat ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat
(Contoh :injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatanya (contoh
500 mg, 1 gram).
5) Bila obat berupa racikan ditulis nama setiap jenis/ bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat :microgram, milligram,
gram) dan untuk cairan : tetes, milliliter, liter.
6) Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti
aman dan efektif.
7) Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturan pakai
jika perlu atau prn atau “pro re nata” ,harus dituliskan dosis
maksimal dalam sehari dan penulisan mililiter harus dengan ml
tidak cc karena rawan error dengan C( sendok makan ).
8) Obat Narkotika
a. Jumlah harus tertulis dengan angka dan huruf ( Contoh :
Morphin Inj II (dua).
b. Setiap item wajib diberi tanda-tangan dokter.
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 43 44 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1. Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang dipakai di RSML? 1. Dapatkah anda menjelaskan uraian jabatan anda?
Jawab: Jawab :
RSML memiliki dan mensosialisasikan standart singkatan dan simbol Uraian jabatan bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki.
yang boleh digunakan dalam pelayanan (lihat lampiran). Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama jabatan,
2. Bagaimana cara RSML melindungi berkas rekam medis pasien dari ikhtisar jabatan, atasan langsung, jajaran bawahan, koordinatif, tugas
kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan? pokok, tanggung jawab, wewenang, uraian tugas, mutu hasil kinerja,
Jawab: indikator kinerja, kondisi pelaksanaan kerja, risiko pekerjaan, fasilitas
Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari lingkungan RSML. Berkas dan peralatan, kondisi saat bencana, persyaratan jabatan. Uraian
rekam medis retensi akan dirubah menjadi softfile dan di back up 1 hari jabatan ini disimpan oleh bagian SDI dan salinannya disimpan
2 kali. Tanpa persetujuan pasien, berkas dan isinya tidak boleh dimasing-masing bagian/instalasi/unit tempat bertugas dan salinanya
diketahui orang lain. harus dimiliki oleh setiap staf yang bersangkutan. Seluruh staf wajib
SPO Kewenangan Pengisian memahami uraian jabatannya masing-masing.
Berkas SPO Penyimpanan Berkas
SPO Pemusnahan Berkas
SPO Pemisahan dan Penyusutan Berkas
SPO Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis SPO
Evakuasi Dokumen Rekam Medis Dari Bencana
.
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 45 46 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
2. Jalur Evakuasi
1) Lantai 1 :
a. IGD, IPI, Kendaraan, TAC menuju tempat berkumpul darurat
zona 1 (Depan pintu 1).
b. Multazam, FK1, Laborat, Depo 1,Kasir, Keamanan, Pemasaran,
Rekam Medis, Radiologi, Keperawatan, Masjid menuju
tempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 47 48 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
c. Poliklinik, Depo 3, BRI menuju tempat berkumpul darurat 4. Bila listrik terganggu dan padam maksimal dalam waktu 5 menit (jeda
zona 3 (Depan pintu 3). waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi
d. Gizi, IPS menuju tempat berkumpul darurat zona 4 (Barat dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti OK,
parkir belakang). ICU, EEG,Laboratorium (alat-alat laboratorium ), SIRS, Depo 1 dan Depo
e. Marwah, Logistik umum, logistik farmasi menuju tempat 3bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS
berkumpul darurat zona 5 (Depan Ruang incenerator). sehingga tidak terdapat jeda waktu.
2) Lantai 2
a. Sakinah, Shofa, FK2, Kamar Operasi, Pacu,Neonatus,Laundri, 5. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
Kantor Administrasi dan Keuangan, Direksi, Binroh menuju memenuhi kebutuhan air selama 1 hari. Selama proses penggunaan
tempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2). cadangan air bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan
b. K3 Kesling, SMT, Admin Farmasi menuju tempat berkumpul terkirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu
darurat zona 5 (Depan Incenerator). pengiriman 1-2 jam.
c. Poliklinik menuju tempat berkumpul darurat zona 3 (Depan
pintu 3). 6. Perlu diketahui bahwa sumber air RSML berasal dari PDAM.
3) Lantai 3
a. Area Ruang PSDI , Ruang Auditorium menuju tempat
berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).
4) Lantai 1,2,3,4 gedung medik menuju tempat berkumpul darurat
zona 4 (Barat Parkir Belakang).
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 49 50 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami
Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
Kebakaran 226
MERAH
Bencana di dalam
TRIAGE DI 226
RSML RSML
Henti jantung
555
pada dewasa BIRU
Bencana di luar
TRIAGE DI 555
RSML LUAR RSML
Henti jantung
555 Tumpahan bahan
pada anak-anak BIRU 333
berbahaya ORANYE
Penculikan bayi /
MERAH 226
anak-anak
MUDA
Orang yang
226
membahayakan ABU-ABU
Orang yang
membahayakan 226
PERAK
dengan senjata
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 51 52 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami