PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI JOLOTUNDO I
Jl. Raya Tugu, Ds.Jolotundo, Kec. Jetis, Kab. Mojokerto

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/ /416-101.7/176/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASMUCH IDAYANA,S.Pd.SD
NIP : 19690330 199403 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Plt.Kepala Sekolah
Unit kerja : SDN JOLOTUNDO 1,Kecamatan Jetis, Kab.Mojokerto

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : BILAL PERSADA NUSANTARA

Tempat/tanggal lahir : Mojokerto,22 Maret 2011
NISN : 0114655358
Kelas : IV (empat)
Sekolah : SDN Jolotundo 1,Kecamatan Jetis, Kab.Mojokerto
Alamat : Ds. Jolotundo, Kecamatan Jetis,Kab. Mojokerto

Anak tersebut sebagai siswa aktif di SDN Jolotundo 1, Kecamatan Jetis, Kabupaten Mojokerto.
Surat keterangan ini digunakan untuk mengikuti Turnamen sepak bola.
Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 12 Desember 2020

Plt.Kepala SDN Jolotundo 1

ASMUCH IDAYANA,S.Pd.SD.
NIP.19690330 199403 2 002 1
019600923 198201 1 00606