Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INDRA DESTIAN


Tempat/Tanggal Lahir : Belitung, 21 desember 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama / negara : islam / indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : jl. Za. PAGAR ALAM
No. KTP : 1902012112920007
No. kartu keluarga : 1902010206080041
Pendidikan terakhir : D3

Dalam keadaan berbadan sehat dan berfikir waras serta tidak ada tekanan ataupun paksaan
dan lain-lain sebagiannya dari mana juga, Saya menyatakan dan bersumpah “DEMI ALLAH
BAHWA SESUNGGUHNYA SAYA BELUM PERNAH MENIKAH/TIDAK MEMPUNYAI ISTRI DAN
TIDAK TERKAIT OLEH SUATU PERTUNANGAN.’’

Jika ada tuntutan dibelakang hari nanti disebabkan oleh pernyataan dan sumpah saya palsu
maka saya bersedia di tuntut dan dituntut dan dihukum sesuai dengan undang-undang, dan
peraturan yg berlaku tanpa melibatkan siapapun juga dan bersedia di tuntut oleh pejabat
agama.

Demikian surat pernyataan / sumpah diri saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan di mana perlu.

Dilihat dan Ketahui Oleh : Tanjungpandan, 20 Juni 2022


Orang Tua Saya yang Menyatakan Bersumpah

USMAN TEGU INDRA DESTIAN

Diketahui Oleh :

Ketua RW. 07 Ketua RT.14 / RW.07


Kel. Tanjung Pendam Kel. Tanjung Pendam
FAUZI HARYANTO