FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya : TK DHARMA WANITA LABONE Nama petugas : RASNI AMIR SUDURI, S.Kep., Ns.
Desa/kelurahan : DESA LABONE Puskesmas : Lasalepa
Tanggal : Sabtu, 18 Juni 2022 Kabupaten : Muna

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
Campak
Jenis kedua/ketiga/keempat
Umur Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Tahun) (Ya=1,
(L/P) maka tetap dicatat namun
Tidak=0) DPT-HB- tidak dimasukkan sebagai
OPV IPV
Hib cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 MUNTAZ MUNA 11/26/2016 5 L AMILUDDIN LABONE 7302096611160002 1 0 0 0
2 YUSRA 1/8/2016 7 P SUSANTO LABONE 7403140801160001 1 0 0 0
3 DIYEL SEMESTA 2/18/2016 7 P DASRI LABONE 082189444756 7403145802160001 1 0 0 0
4 FAHRIL ARIL MURTI 5/24/2016 7 L LA JAKATI LABONE 7403142408160001 1 0 0 0
5 NAYLA ETI MEKAH 4/17/2015 7 P ELDIN LABONE 7403145704160001 1 0 0 0
6 LD. MUHAMAD ZAIDAN IBRAHIM 1/4/2017 7 L SAHRUL JAYA LABONE 7403140401170001 1 0 0 0
7 ALAM 11/1/2016 7 L HAERUDIN LABONE 7403140107160001 1 0 0 0
8 TRI NUR AULIA PUTRI 6/10/2017 6 P LA NGKARUMAWI LABONE 7403145006170001 1 0 0 0
9 ANDI PRATAMA 6/9/2016 6 L ZAINAL. K LABONE 7403140609160001 1 0 0 0
10 FAUZUL YUSRAN 10/28/2015 6 L ZAINUDDIN LABONE 7403142810150001 1 0 0 0
11 ANNISA ASY ASYURA 9/18/2017 6 P SARDIN LABONE 7206105809170001 1 0 0 0
12 FUAD RAHMAN SALEPA 3/10/2015 7 L SAFRUDIN LABONE 7403141303150001 1 0 0 0
13 GITA SAFITRI 5/20/2016 7 P BUDI HARIS LABONE 7403144207160001 1 0 0 0
14 MUH. SAFAR 12/4/2015 8 L LA SINU LABONE 7403140412150001 1 0 0 0
15 CAHYO ALFATAN 1/27/2016 8 L ALMUDIN LABONE 7403142701160002 1 0 0 0
16 SABARUDIN NUR 2/7/2016 8 L MUDIN LABONE 7403150702160002 1 0 0 0
17 LA DEFAN RAKA BUMING 4/4/2016 7 L LD. FANDI SYAHRIR LABONE 7403140409160001 1 0 0 0
18 MUH. BILAL AL BAASITH 4/8/2016 7 L SUMARNO LABONE 7403140804160001 1 0 0 0
19 LUKMAN HAKIM 5/20/2016 7 L JUNUS LABONE 7403142005160002 1 0 0 0
20 MIRAJ IRSYAD 5/6/2016 8 L LD. HASMAN KATENI LABONE 7403140605160001 1 0 0 0
21 AISYAH PUTRI 11/15/2015 7 P SUBALI LABONE 7403145511150002 1 0 0 0
 22 ANGGITA NUR CAHYANI 8/13/2016 7 P AHMAD BUDIYANTO LABONE 7403145308160001 1 0 0 0
23 WD. HELIS 7/26/2015 8 P LD. EHE LABONE 7403146607150001 1 0 0 0
24 NAURA SALSABILAH 8/11/2017 8 P SUGENG WIDODO LABONE 7403145108170001 1 0 0 0
25 AFIFAH NAHDA RAFANDA 10/25/2015 7 P SUAHRMAN LABONE 7403146501150001 1 0 0 0
26 ALIFAH ROADHATUL JANNAH 2/25/2016 7 P SARDIN LABONE 7206106502160001 1 0 0 0
27 ASKA AULIA 12/7/2016 11 P YASIR LABONE 7403144712160001 1 0 0 0
28 ANNASYA ADREENA SAILA 5/14/2016 12 P AHMAD LAIL MASIR LABONE 7403235405160001 1 0 0 0
29 MUH. AL MURSAD 7/15/2016 11 L LA ISON LABONE 7403141507160001 1 0 0 0
30 MUH. ALL TAHIL 6/16/2016 11 L SIGIT PHITONO LABONE 7403141606160001 1 0 0 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah 3 3 30 3 1 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya : SWEEPING BIAN Nama petugas : SANAWIAH, S.Kep., Ns.
Desa/kelurahan : DESA BANGUNSARI Puskesmas : Lasalepa
Tanggal : Sabtu, 18 Juni 2022 Kabupaten : Muna

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
Campak
Jenis kedua/ketiga/keempat
Umur Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Tahun) (Ya=1,
(L/P) maka tetap dicatat namun
Tidak=0) DPT-HB- tidak dimasukkan sebagai
OPV IPV
Hib cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 TAQIYAH RAFIFAH 7/7/2020 1 P BANGUNSARI 7403144707200001 0 0 0 1
2 MUH. ASYAD 4 BULAN L BANGUNSARI 0 0 0 1
3 AULIA LATIF MUKMININ 3/5/2020 2 P BANGUNSARI 7403145503200001 1 0 0 0
4 MUH. ABBAD MUKMININ 12/21/2015 6 L BANGUNSARI 7403142112150001 1 0 0 0
5 ULFA KHAIRUNNISA 3/1/2013 9 P BANGUNSARI 7403146103130001 1 0 0 0
6 MUH. AZHARUDDIN 2/7/2016 6 L BANGUNSARI 7403140702160001 1 0 0 0
7 FATHUL PRATAMA 2/26/2016 6 L BANGUNSARI 7403142602160001 1 0 0 0
8 QIA MIKAILA MUNAJAH 9/6/2014 7 P BANGUNSARI 7403146609140001 1 0 0 0
9 MUH. ZAFRAN 3/6/2019 3 L BANGUNSARI 7403140603190001 1 0 0 0
10 ZIDAN EL HASIQ 6/18/2020 2 L BANGUNSARI 7403141806200001 1 0 0 0
11 ANUM 1 TAHUN P LABONE 1 0 0 0
12 LD. SUBARNO 5 TAHUN L LABONE 1 0 0 0
13 REHAN 3 TAHUN L LABONE 1 0 0 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah 1 1 2 2 13 2 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan