PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
email: pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP Kode Pos : 69454

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445/ /435.102.118/2020

Yang tertera di bawah ini :

Nama : Syamsul Arifin

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Sumenep
Alamat : Dusun Opelan Timur RT. 001 RW. 008 Desa Mantajun
Kecamatan Dasuk Kabupaten Sumenep

Adalah pasien dengan diagnosa ................................................................................................

diwilayah Puskesmas Dasuk, Kabupaten Sumenep yang membutuhkan perawatan
spesialistik di Rumah Sakit dan merupakan masyarakat tidak mampu yang tidak mempunyai
kartu JKN/KIS dan tidak termasuk dalam sasaran Biakes Maskin SPM Kabupaten Sumenep.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin
Kabupaten Sumenep.

Sumenep, 21 Maret 2020

Kepala Puskesmas Dasuk

dr. ZULFA ULIN NUHA

NIP. 19710815 20021212 2 006