Form Aplikasi Pengajuan

*Alamat pengiriman surat* : JL.GALANGAN KAPAL 1 NO.27

*Norek autodebet* : 4050221658 (BCA)

*Email* :

*a.n BPKB* : MUSTAKIM

*No HP konsumen* : 0852-4295-1871

*Data pekerjaan*

Nama Usaha / perusahaan : CV.ABDI MOTOR

Jenis usaha : RENTAL DT 10 RODA

Jabatan : OWNER

Alamat lengkap perusahaan : JL.POROS MAKASSAR MAROS KM 25 KOMP.RUKO PRATIWI NO. 8

KEL.TAROADA KEC.TURIKALE KAB.MAROS

Telepon perusahaan :

*Data pekerjaan pasangan*

Nama Usaha / perusahaan : CV.ABDY MOTOR

Jenis usaha : RENTAL DT 10 RODA

Jabatan : CEO
Alamat lengkap perusahaan : JL.POROS MAKASSAR MAROS KM 25 KOMP.RUKO PRATIWI NO. 8
KEL.TAROADA KEC.TURIKALE KAB.MAROS

Telepon perusahaan :

*No HP pasangan* :

*Keluarga yang dapat dihubungi yang tidak serumah (adik, kakak, ipar, orang tua)*

Nama : JAMALUDDIN

Alamat lengkap (RT RW Kode pos) :

Telepon :

Hubungan :