Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Pada tanggal :

Ke : v 
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
Kepala :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

V. Tiba di : benar dilakukan atas perhatiannya semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada tanggal :
Kepala : Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan
 Pejabat Pembuat Komitmen
v

Edi Mulyono
NIP. 196401231984121001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila menderita kerugian
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 25 April 007, Nomor 45/PMK05//2007