BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : MERENTAS DESA

NEGERI : SELANGOR
R01
JANTINA : __PEREMPUAN____________ KUMPULAN UMUR: _12__________

Nama Pemain : RAJA NUR ASMIRA BT RAJA MOHD FAIZAL___________________________________________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : _ __KG RAJA MUSA K.SEL_____________________________________________________________________________
ukuran passport
(Alamat Rumah)
_________________________________________________________________________________ 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : 050202-10-0452 ________________ No. Telefon (Rumah): _____________________________

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : ____5__________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : _1.1.2012__________

No. Daftar Pelajar : ______________________ Angka Giliran UPSR : ______________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : RAJA MOHD FAIZAL BIN RAJA RAZAK___________________________ N o. KP 811031-14-
6379__________________________________
No. Telefon (Pejabat) : ___________________________________ No. Telefon bimbit : __________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain boling tenpin untuk pasukan Kuala Selangor dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : __ ENCIK. NIZAMUDDIN BIN ZAKARIA________________________________________________ No. Telefon
Sekolah : __03-32896094_____________________

Alamat Sekolah : ___SK JLN RAJA MUSA KUALA

SELANGOR_____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : THAYALAN A/L SELLAMUTHU
No. KP : 710316106095 Cop Rasmi
Jawatan: GURU
Tarikh : 20.1.2016 Tarikh :