SP – 4A

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA :
NIP :
NOMOR SERI KARPEG :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JABATAN :
PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG :
UNIT ORGANISASI :
ALAMAT RUMAH SEKARANG :
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN :

SUSUNAN KELUARGA
NO HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN / TANGGAL
NAMA*1 KETERANGAN
URUT KELUARGA LAHIR SEKOLAH*2 PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7
1

DISAHKAN OLEH : JAKARTA, 2021

CAMAT PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

( )
NIP. NIP. .

*1. Tulislah nama isteri/suami, anak kandung, anak tiri, anak angkat K.PENS.37.M
yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji.
*2. Tulislah pekerjaan isteri/suami atau nama tingkat sekolah anak.