SURAT KETERANGAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N A M A : …………………….
JABATAN : Kepala Pemerintah Negeri/Negeri Administratif
ALAMAT : Desa ………..

2. N A M A : …………………….
JABATAN : Kaur Keuangan
ALAMAT : Desa ………..

Dengan ini menerangkan bahwa saya sebagai Kepala Desa dan Saya
sebagai Kaur Keuangan selaku Pengelola Anggaran Dana Desa (DD) dan
Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan
bahwa kami tidak bersedia menyampaikan Laporan Pertanggungjawab
(LPJ) serta bukti–bukti belanja Tahun Anggaran 2021 Dana Desa (DD)
dan Alokasi Dana Desa (ADD) kepada Inspektorat Kabupaten Seram
Bagian Timur selaku Aparat Pengawasan Internal (APIP).

Apabila sewaktu–waktu ada permasalahan yang terjadi adalah tanggung

jawab kami, dan kami bersedia diberi sanksi sesuai ketentuan
perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat

dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bula, ……………2022

Yang Membuat Pernyataan :

1). Kepala Pemerintahan Negeri/Negeri Administratif

(Nama………………………..)

2). Kaur Keuangan,

(Nama………………………..)