SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENUNJUKKAN IJAZAH ASLI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________________
Pilihan Prodi : _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
_______________________________________________________

Menyatakan bersedia untuk menunjukkan IJAZAH ASLI pada saat Registrasi Ulang. Apabila
ternyata saya tidak dapat menunjukkan berkas tersebut maka saya bersedia mengundurkan diri
dan dibatalkan status saya sebagai calon mahasiswa baru Universitas Airlangga.

Demikian pernyataan ini dibuat sepengetahuan dan persetujuan orang tua/wali saya, serta
bertanggungjawab atas kebenaran isinya dan bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku
jika saya mengingkari.

__________,_______________
Peserta

Materai Rp. 10.000

(nama & tanda tangan)

_________________________