KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT MEDIROSSA CIKARANG

Nomor : 008 /SK/Dir-RSM/I/2018
Tentang
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT MEDIROSSA CIKARANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIROSSA CIKARANG

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya asesmen pasien yang efektif di

Rumah Sakit Medirossa Cikarang, maka perlu ditetapkan Kebijakan
Asesmen Pasien Rumah Sakit Medirossa Cikarang;
b. bahwa untuk mencapai tujuan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Medirossa Cikarang;

Mengingat: 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Undang– Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit, SNARS versi 2017;
4. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi Nomor
503/40/Dinkes/RS/2013 Tentang Izin Operasional Rumah Sakit Medirossa
Cikarang;
5. Keputusan Direktur Rumah Sakit Medirossa Cikarang Nomor100/SK/Dir-
RSM/VIII/2017 Tentang Kebijakan Umum Rumah Sakit Medirossa
Cikarang;
6. Keputusan Direktur Rumah Sakit Medirossa Cikarang Nomor 101/SK/Dir-
RSM/VIII/2017 Tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Medirossa
Cikarang;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Asesmen pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan

asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana.

KEDUA : Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.

KETIGA : Asuhan pasien diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan

berfokus pada pasien.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : 2 Januari 2018
Rumah Sakit Medirossa Cikarang

dr. Suripto Hasan

Direktur
 Lampiran
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT MEDIROSSA CIKARANG
Nomor : 008 /SK/Dir-RSM/ I/2018
Tentang
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT MEDIROSSA CIKARANG

1. Asesmen Awal
1.1. Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien
dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1.2. Asesmen yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan
berkelanjutan yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana.
1.3. Isi asesmen awal antara lain :
a. Status fisik
b. Psiko-sosio-spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Risiko jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Risiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan pemulangan pasien
1.4. Rumah Sakit menetapkan regulasi proses asesmen dan pendokumentasian di rekam
medis.
1.5. Rumah Sakit melakukan pola asesmen pada rawat jalan secara sentral, yang terbagi
sesuai dengan kebutuhan (keperawatan dewasa, keperawatan anak, keperawatan
bedah, keperawatan maternitas, dll).
1.6. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat
jalan yaitu asesmen dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru, pasien
dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama.
Apabila lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau tiga bulan pada penyakit yang
kronis.
1.7. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat
darurat. Proses asesemen awal memberikan informasi perihal :
a. Pemahaman asuhan yang diinginakan pasien
b. Pemillihan asuhan paling baik untuk pasien
c. Diagnosis awal
d. Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya
1.8. Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang yang mampu melakukan asesmen lebih lanjut.
Kriteria pemeriksaan risiko nutrional dibuat oleh perawat yang menggunakan kriteria,
 dietisen yang memberi saran intervensi diet, dan nutrionis yang akan mengitegrasikan
kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain pasien.
1.9. Rumah Sakit menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,
yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.
1.10. Rumah Sakit menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri.
1.11. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien
tertentu. Asesmen tambahan untuk pasien tertentu mengharuskan proses asesmen
perlu diubah. Tambahan disesuaikan dengan kebutuhan setiap populasi pasien
tertentu. Rumah sakit menentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasien.
Asesmen tambahan antara lain :
a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja
d. Obstetri/maternitas
e. Geriatri
f. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (perencanaan Pemulangan Pasien)
g. Sakit terminal/menghadapi kematian
h. Pasien dengan rasa nyeri kronik atau nyeri akut
i. Pasien dengan gangguan emosional
j. Pasien kecanduan obat terlarang
k. Korban kekerasan
l. Pasien dengan penyakit menular
m. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
n. Pasien dengan system imunologi terganggu
1.12. Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua
pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons
pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
1.13. Rumah Sakit menetapkan hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis oleh professional pemberi asuhan (PPA).
1.14. Rumah Sakit menetapkan regulasi pengaturan urutan penyimpanan lembar Rekam
Medis (RM)
1.15. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang PPA yang berkompeten dan diberi
kewenangan melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat.

2. Pelayanan Laboratorium
2.1. Rumah Sakit menetapkan pengorganisasian dan pelayanan laboratorium untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan semua pelayanan sesuai dengan peraturan
perundangan secara terintegrasi.
2.2. Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium, termasuk
pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien. Adapun tanggung jawab tersebut
antara lain :
a. Menyusun dan evaluasi regulasi
b. Terlaksananya pelayanan laboratorium
c. Pengawasan pelaksanaan administrasi
d. Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME)
 e. Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium
2.3. Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
2.4. Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas. Staf pelaksana diberi tugas
sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja laboratorium menyusun
dan melaksanakan program pelatihan yang memungkinkan staf mampu melakukan
tugas pekerjaan dengan cepat dan dengan tujuan untuk memastikan selalu tersedia
tenaga memberikan pelayanan 24jam.
2.5. Rumah Sakit menetapkan program terkait risiko dan bahaya di laboratorium. Program
menangani kebiasaan dan praktik kerja secara aman, tindakan pencegahan serta
dikoordinasikan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (PPI) Rumah Sakit. Program manajemen risiko meliputi :
a. Identifikasi risiko
b. Analisis risiko
c. Upaya pengelolaan risiko
d. Kegiatan sejalan dengan manajemen risiko fasilitas rumah sakit dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi
e. Kegiatan sejalan dengan peraturan perundang-undangan
f. Tersedianya peralatan keamanan yang cocok dengan cara dan lingkungan
kerja di laboratorium serta bahaya yang mungkin timbul karenanya
g. Orientasi bagi staf tentang prosedur keamanan dan pelaksananya
h. Pelatihan tentang adanya prosedur baru terkait penerimaan dan
penggunaan bahan berbahaya baru.
2.6. Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis
berbahaya.
2.7. Rumah Sakit menetapkan prosedur pelaporan hasil laboratorium kritis. Pelaporan
hasil laboratorium kritis adalah bagian dari risiko terkait keselamatan pasien. Hasil
laboratorium yang secara signifikan diluar batas normal dapat memberi indikasi risiko
tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Penetapan hasil laboratorium
yang kritis dan diambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, untuk setiap pelayanan
laboratorium yang ada (antara lain laboratorium klinis, laboratorium patologi
anatomi, laboratorium mikrobiologi, CRE (carbapenem-resistant enterobacteriaceae),
keganasan, dll), oleh siapa dan kepada siapa hasil laboratorium yang kritis harus
dilaporkan, termasuk waktu penyampaian hasil tersebut, pencatatan dan metode
monitoring yang memenuhi ketentuan.
2.8. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Penyelesaian pemeriksaan laboratorium termasuk waktu penyelsaian pemeriksaan
cito.
2.9. Rumah Sakit menetapkan regulais yang mengatur tentang uji fungsi,inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi seara tetap terhadap semua peralatannya yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Laboratorium menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan
laboratorium termasuk peralatan yag merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang
meliputi :
a. Uji fungsi
b. Inspeksi berkala
 c. Pemeliharaan berkala
d. Kalibrasi berkala
e. Identifikasi dan inventaisasi peralatan laboratorium
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g. Proses penarikan
h. pendokumentasian
2.10. Rumah Sakit menetapkan reagensia essensial dan bahan-bahan lain yang selalu harus
ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif untuk
pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia essensial dan bahan lain yang
diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik untuk semua reagensia esensial untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, anatara lain untuk aspek
penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik.
2.11. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan specimen dan dilaksanakan.
2.12. Rumah Sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan.
Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinis, baik sebagai bagian dari
pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yang ditetapkan pimpinan
laboratorium.
2.13. Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu
pelayanan laboratorium, eiebaluasi dan dicatat sebagai dokumen. Program kendali
mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan pra-analitik, analitik dan
pasca analitik yang memuat antara lain :
a. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh satf yang kompeten
c. Reagensia di tes
d. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
2.14. Rumah Sakit menetapkan laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan
mempunyai izin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang

3. Pelayanan Darah
3.1. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan
standar pelayanan
3.2. Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa seorang professional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggraan pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan.
3.3. Pelayanan darah berada dibawah tanggung jawan seorang professional dengan
pendidikan, keahlian, pengelaman yang memenhi syarat dan berdasar peraturan
perundang-undnagan dalam ini bekerja sama dengan PMI (Palang Merah Indonesia).
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk :
a. Permintaan darah
b. Tes kecocokan (Pemeriksaan golongan darah)
c. Distribusi darah
4. Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
4.1. Rumah Sakit menetapkan system untuk menyelenggarakan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional secara terintegrasi yang
dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan professional pemberi asuhan.
4.2. Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional. Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional, antara lain :
a. Menyusun dan evaluasi regulasi
b. Terlaksananya pelayanan radiodiagnostik, imajing, dan radiologi inervensional
c. Pengawasan pelaksanaan administrasi
d. Melaksanakan program kendali mutu
e. Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional
4.3. Rumah Sakit menetapkan staf radiologi dan diagnostic imajing yang kompeten dan
berwenang melakkan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional, pembacaan diagnostic imajing, pelayanan pasien di tempat tidur,
membuat interpretasi dan memverifikasi serta melaporkan hasilnya, dan
mengawasinya (melakukan supervisi).
4.4. Rumah Sakit menetapkan pogram manajemen risiko menangani potensi risiko
keamanan radiasi di pelayanan radiodiagnostik, imajing, dan radiologiintervensional.
Manajemen keamanan radiasi meliputi :
a. Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundangan
b. Kepatuhan terhadap standar dari manajemen asilitasm radiasi dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
c. Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d. Orientasi bagi semua staf pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) tentang praktik dan prosedur keselamatan
e. Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani
bahan berbahaya produk baru.
4.5. Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa sebelum dilakukan pemeriksaan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR), harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga.
4.6. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaaan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional.
4.7. Rumah Sakit menetapkandan melaksanakan program pengelolaan peralatan
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional dan memastikan
semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna/petugas dan
pasien, termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang
meliputi :
a. Uji fungsi
b. Inspeksi berkala
c. Pemeliharaan berkala
d. Kalibrasi berkala
e. Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
 g. Proses penarikan
h. Pendokumentasian
4.8. Rumah Sakit menetapkan bahwa film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
4.9. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan logistic film x-ray, reagens,
dan perbekalan lain yang efektif. Semua perbekalan disimpan, didistribusikan sesuai
dengan regulasi dan rekomendasi pabrik. Dilakukan audit secara periodic semua
perbekalan terkait pemeriksaan (seperti film, kontras medis, kertas USG, developer
fixer) untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, antara lain tentang
aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik.
4.10. Rumah Sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan untuk menjamin pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) yang prima. Prosedur kendali mutu meliputi :
a. Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b. Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radioli yang kompeten
dan berwenang
c. Koeksi cepat jika ditemukan masalah
d. Audit terhadap : film, kontras, kertas USG, dan lain-lain
e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
4.11. Rumah Sakit bekerjasama dengan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah terakreditasi dan menerima laporan serta mereview
control mutu dari pelayanan rujukan tersebut.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : 2 Januari 2018
Rumah Sakit Medirossa Cikarang

dr. Suripto Hasan

Direktur