SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PRAKTIK

KEFARMASIAN DI WILAYAH JAKARTA SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Apt. Rafika Nur, S.Farm
Nomor Anggota IAI : 15011995098860
Tempat, Tanggal Lahir : Krui, 15 Januari 1995
Alamat (Sesuai KTP) : Banjar Agung RT/RW 000/000, Way Krui, Pesisir Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya sedang tidak melakukan praktik kefarmasian sebagai
Apoteker di sarana kefarmasian seperti Apotek, Rumah Sakit, Puskesmas, PBF, Industri
maupun sarana lainnya di wilayah Kabupaten/Kota JAKARTA SELATAN Provinsi DKI
JAKARTA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan dengan semestinya.

Bandar Lampung, 9 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

(apt. Rafika Nur, S.Farm)