SURAT IJIN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini : SURAT PERNYATAAN SISWA

Nama : .................................................................................................... Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Alamat : .................................................................................................... Nama : ....................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................... Tempat/Tgl Lahir : ....................................................................................................

Dengan ini memberikan ijin kepada *putra/putri saya, yaitu : Sekolah Asal : ....................................................................................................

Nama : .................................................................................................... NIS/NISN : ....................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................................... Kelas : ....................................................................................................

Sekolah Asal : .................................................................................................... Kompetensi : ...................................................................................................

NIS/NISN : .................................................................................................... Alamat : ...................................................................................................

Kelas : .................................................................................................... ...................................................................................................

Kompetensi : .................................................................................................... dengan ini menyatakan bahwa selama saya melaksanakan Praktek Kerja Industri
(Prakerin) di ........................................................................, maka saya akan mentaati
tata tertib pelajar Prakerin yang berlaku di Perusahaan/Instansi seperti yang sudah
dijelaskan. Apabila ternyata saya melanggar tata tertib tersebut, maka saya bersedia
Untuk mengikuti Program Praktek Kerja Industri (Prakerin) atau magang
menerima sanksi yang berlaku.
pada ....................................................................................................... selama .........
bulan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan disaksikan,
serta atas persetujuan orangtua/wali dari pihak sekolah saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
..............................., ....................
.............................................
Mengetahui, Yang Menyatakan,

.............................................
Orangtua/Wali ............................... ............................... ............................... ...............................
Kepala Sekolah Guru Pembimbing Orangtua/Wali Nama Siswa