1 2 3
Pelayanan Asuhan Keperawatan
Keperawatan
1 Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
individu
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga
3 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
kelompok
4 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
masyarakat
2 Implementasi 5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
PELAKSANA
ANGKA
HASIL KERJA/OUTPUT TUGAS
KREDIT
JABATAN
4 5 6
0.0021 Mahir
0.0042 Penyelia
Catatan Keperawatan/ Logbook 0.004 Terampil
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.0016
9 area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Catatan Keperawatan/ Logbook 0.0018
10 area maternitas
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan Catatan Keperawatan / Logbook 0.0017
intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi
14
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Catatan keperawatan / Logbook 0.0019
15 Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada Catatan keperawatan / Logbook 0.0020
kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam
pelayanan keperawatan
16
Terampil
Terampil
Terampil
Terampil
Terampil
Terampil
Terampil
Terampil
Terampil
Terampil
IDENTITAS
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DINAS
NO KEGIATAN
No. MR
Kepala Ruangan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gorontalo,
Pejabat yang bersangku
Gorontalo,
Pejabat yang bersangkutan
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DINAS
NO KEGIATAN
No. MR
Kepala Ruangan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 6 4 4 6 6 4 3 5 4 4 4 6
5 6 4 4 6 6 4 3 5 4 4 4 6
5 6 4 4 6 6 4 3 5 4 4 4 6
5 6 4 4 6 6 4 3 5 4 4 4 6
Gorontalo,
Pejabat yang bersangku
Gorontalo,
Pejabat yang bersangkutan
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DINAS
NO KEGIATAN
No. MR
Kepala Ruangan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4 5 4 4 4 4 5 4 5 4 5
4 5 4 4 4 4 5 4 5 4 5
4 5 4 4 4 4 5 4 5 4 5
4 5 4 4 4 4 5 4 5 4 5
Gorontalo,
Pejabat yang bersangku
Gorontalo,
Pejabat yang bersangkutan
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DINAS
NO KEGIATAN
No. MR
Kepala Ruangan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4
1 1
5 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Gorontalo,
Pejabat yang bersangku
Gorontalo,
Pejabat yang bersangkutan
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DINAS
NO KEGIATAN
No. MR
Kepala Ruangan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Gorontalo
Pejabat yang bersangku
Gorontalo
Pejabat yang bersangkutan
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DINAS
NO KEGIATAN
No. MR
Kepala Ruangan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
1 1
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Gorontalo,
Pejabat yang bersangku
Gorontalo,
Pejabat yang bersangkutan
ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL KERJA/ OUTPUT
KREDIT 1 2
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan hasil kajian 0.001
individu keperawatan 4 7
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sipatana
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
6 - 12 11 12 9 4 14
6 - 12 11 12 9 4 14
6 - 12 11 12 9 4 14
- - - - - - 1 -
- - - - - - - -
1 - - - 1 - - -
- - 1 - - - - -
6 - 12 11 12 9 4 14
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Gorontalo
Kab/Kota Kota Gorontalo
Unit Kerja Puskesmas Sipatana
GAL JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN
KREDIT
79 0.079
79 0.0632
79 0.316
2 0.0024
1 0.0019
2 0.0052
1 0.0025
79 0.0632
ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL KERJA/ OUTPUT
KREDIT 1 2
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan hasil kajian 0.001
individu keperawatan - -
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sipatana
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- 4 - 5 - - 5 - 5 5 6 4 - 4 - 6 6 - 4
- 4 - 5 - - 5 - 5 5 6 4 - 4 - 6 6 - 4
- 4 - 5 - - 5 - 5 5 6 4 - 4 - 6 6 - 4
- - - - 1 - - - - - - - - - - - - 1 -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 4 - 5 - - 5 - 5 5 6 4 - 4 - 6 6 - 4
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Gorontal
Kab/Kota Kota Gorontalo
Unit Kerja Puskesmas Sipatana
L JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN
KREDIT
- 3 5 - 4 4 4 - - 6 80 0.08
- 3 5 - 4 4 4 - - 6 80 0.064
- 3 5 - 4 4 4 - - 6 80 0.32
- - - - - - - - - - 2 0.0024
- - - 1 - - - - - - 1 0.0019
- - - - - - - - - - 2 0.0052
- - - - - - - - 1 - 1 0.0025
- 3 5 - 4 4 4 - - 6 80 0.064
ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL KERJA/ OUTPUT
KREDIT 1 2 3
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan hasil kajian 0.001
individu keperawatan 4 5 -
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sipatana
Unit Organisasi
Kab/Kota
Unit Kerja
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
6 - 4 4 3 - 4 2 - - - - 4 5 4 - 4 4 4
6 - 4 4 3 - 4 2 - - - - 4 5 4 - 4 4 4
6 - 4 4 3 - 4 2 - - - - 4 5 4 - 4 4 4
- - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - 1 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - 4 4 3 - 4 2 - - - - 4 5 4 - 4 4 4
JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN
KREDIT
5 - 4 - 5 4 5 - - 80 0.08
5 - 4 - 5 4 5 - - 80 0.064
5 - 4 - 5 4 5 - - 80 0.32
- - - - - - - - - 2 0.0024
- 1 - - - - - - - 1 0.0019
- - - - - - - - - 2 0.0052
- - - - - - - 1 - 1 0.0025
5 - 4 - 5 4 5 - - 80 0.064
ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL KERJA/ OUTPUT
KREDIT 1 2 3
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan hasil kajian 0.001
individu keperawatan 4 5 -
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sipatana
Unit Organisasi
Kab/Kota
Unit Kerja
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
4 4 - 5 - 4 - 4 5 4 - 5 4 - 4 - - 4 4
4 4 - 5 - 4 - 4 5 4 - 5 4 - 4 - - 4 4
4 4 - 5 - 4 - 4 5 4 - 5 4 - 4 - - 4 4
- - - - - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - 1 - - - - - - - - - - - - - -
- - 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
4 4 - 5 - 4 - 4 5 4 - 5 4 - 4 - - 4 4
JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN
KREDIT
4 - 4 - 4 - 4 4 - 80 0.08
4 - 4 - 4 - 4 4 - 80 0.064
4 - 4 - 4 - 4 4 - 80 0.32
- - - - - - - - - 2 0.0024
- - - 1 - - - - - 1 0.0019
- - - - - 1 - - - 2 0.0052
- - - - - - - - - 1 0.0025
4 - 4 - 4 - 4 4 - 80 0.064
ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL KERJA/ OUTPUT
KREDIT 1 2 3
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan hasil kajian 0.001
individu keperawatan 4 4 -
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sipatana
Unit Organisasi
Kab/Kota
Unit Kerja
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
4 4 4 - 4 4 - - 4 4 - 4 4 4 4 - 4 - 4
4 4 4 - 4 4 - - 4 4 - 4 4 4 4 - 4 - 4
4 4 4 - 4 4 - - 4 4 - 4 4 4 4 - 4 - 4
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - 1 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - 1 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - 1 - - -
4 4 4 - 4 4 - - 4 4 - 4 4 4 4 - 4 - 4
JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN
KREDIT
4 - 4 4 - - 4 4 - 80 0.08
4 - 4 4 - - 4 4 - 80 0.064
4 - 4 4 - - 4 4 - 80 0.32
- 1 - - - - - - - 2 0.0024
- - - - - - - - - 1 0.0019
- - - - 1 - - - - 2 0.0052
- - - - - - - - - 1 0.0025
4 - 4 4 - - 4 4 - 80 0.064
ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL KERJA/ OUTPUT
KREDIT 1 2 3
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan hasil kajian 0.001
individu keperawatan 4 - 4
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sipatana
Unit Organisasi
Kab/Kota
Unit Kerja
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
4 - 4 - 4 - 4 4 - 4 4 4 4 - 4 - 4 4 -
4 - 4 - 4 - 4 4 - 4 4 4 4 - 4 - 4 4 -
4 - 4 - 4 - 4 4 - 4 4 4 4 - 4 - 4 4 -
- - - - - - - - - - - - - 1 - - - - 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - 1 - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - 1 - - - - - - - - - - - - -
4 - 4 - 4 - 4 4 - 4 4 4 4 - 4 - 4 4 -
JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN
KREDIT
4 4 - - 4 4 - 4 4 80 0.08
4 4 - - 4 4 - 4 4 80 0.064
4 4 - - 4 4 - 4 4 80 0.32
- - - - - - - - - 2 0.0024
- - - - - - - - - 1 0.0019
- - - - - - 1 - - 2 0.0052
- - - - - - - - - 1 0.0025
4 4 - - 4 4 - 4 4 80 0.064
1 2 3 4 5 6 7
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan hasil kajian
individu keperawatan 0.001 79 80 80 80
2 Implementasi
a Melakukan komunikasi terapeutik dalam Catatan 0.0008
79 80 80 80
pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
b Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Logbook
Catatan 0.004
Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya Logbook 79 80 80 80
promotif
c. Memfasilitasi suasana lingkungan yang Catatan 0.0012
tenang dan aman dan bebas risiko Keperawatan/ 2 2 2 2
penularan infeksi Logbook
d Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0019
yang sederhana pada area medikal bedah Keperawatan/ 1 1 1 1
Logbook
e Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0026
yang sederhana di area komunitas Keperawatan/ 2 2 2 2
Logbook
f Melakukan perawatan luka Catatan 0.0025
Keperawatan/ 1 1 1 1
Logbook
3 Dokumentasi Keperawatan Catatan Keperawatan/ 0.0008
Logbook
79 80 80 80
8 9 10 11
80 80 479 0.479
80 80 479 0.3832
80 80 479 1.916
2 2 12 0.0144
1 1 6 0.0114
2 2 12 0.0312
1 1 6 0.015
80 80 479 0.3832
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sipatana
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Agustina Janis, A.Md. Kep
2 NIP 19950822 202012 2 007
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan Tanggal Lahir Gorontalo, 22 Agustus 1995
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan Diploma III
7 Pangkat / golongan / TMT Pengatur/IIC/01 Desember 2020
8 Jabatan Perawat Perawat Terampil
9 Masa Kerja Golongan : Lama 3 Tahun 0 Bulan
Baru
10 Unit Kerja Puskesmas Sipatana
1 Pengkajian Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.48 0.479 0.959
2 Implementasi
a Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
0.384 0.3832 0.7672
asuhan keperawatan
b Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat dalam rangka melakukan upaya 1.92 1.916 3.836
promotif
c. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
0.0144 0.0144 0.0288
dan bebas risiko penularan infeksi
d Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah 0.0114 0.0114 0.0228
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi