ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH UTAMA

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

PADA PASIEN NY. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS DYSPNEU
DI RSIA AMANAH SUMPIUH

DISUSUN OLEH:

ARIF PANDU JULIANSYAH A12020027

ARWANDANU FADILAH A12020028
ATHIKKAH SITI AMAIROH A12020030
BANGKIT PRAYOGO HIDAYATULLAH A12020031
CHANTIKA SHINTA RAHMA A12020032
DEWI ARIMBI HANGGONO RARAS A12020034
DILLA NUR AZIZAH A12020035
DWI FEBRIANTO A12020036

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021
Tanggal Masuk : 02 Agustus 2021,Jam
12:30 WIB
Tanggal Pengkajian : 05 Agustus 2021,Jam
17:00 WIB
Ruang : Sofa 1
Pengkaji : Perawat D

1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien

Nama : Ny. A
Umur : 62 tahun 5 bulan
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karangpucung Rt 04/01, Tambak
Diagnosa Medis : Dyspneu
b. Keluhan Utama : Sesak nafas
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien perempuan dengan usia 63 tahu datang ke RSIA AMANAH SUMPIUH
pad tanggal 02 Agustus 2021,jam 12:30WIB. Pasien datang dengan keluhan sesak
nafas dan banyak dahak. Hasil pemeriksaan TD 130/86 mmHg,RR 21x/menit, N
90x/menit,S 36,3*C. Hasil laboratorium menunjukan HB 10,6 gr/dl,Leukosit
1200u/l, Hematokrit 1,8%, Eritosit 3,48 10^,Trombosit 268000/ul,Neutrofil
89,0%,MCV 91,4 fi, MCH 30,5 pg, MCHC 33,3 gr/dl,MXO 1,8%, GDS 464 (2-
8-2021), GDS 104 (4-8-2021),GDS 98 (4-8-2021)
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan dulu tidak memiliki riwayat penyakit dyspneu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita dyspneu.
d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson
1. Pola Oksigenasi
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dapat bernafas dengan normal
 b. Saat Dikaji : Pasien mengatakan sesak nafas
2. Pola Nutrisi
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu
nasi, sayur dan lauk
b. Saat Dikaji : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi
sedikit
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAB 3x sehari serta BAK 3x
sehari
b. Saat Dikaji : Pasien mengatakan BAB 1x sehari serta BAK 3x
sehari, terpasang DC
4. Pola Aktifitas
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dapat beraktifitas dengan baik
b. Saat Dikaji : Pasien mengatakan dapat beraktifitas dengan dibantu
oleh keluarga
5. Pola Istirahat
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidur 6 jam per hari
b. Saat Dikaji : Pasien mengatakan bisa tidur dengan nyenyak
6. Pola Berpakaian
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bisa memakai pakaian sendiri
b. Saat Dikaji : Pasien mengatakan pasien berpakaian dengan dibantu
oleh keluarga
7. Menjaga Suhu Tubuh
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan suhu
tubuhnya
b. Saat Dikaji : Suhu tubuh pasien normal 36,3ºC
8. Personal Hygine
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan mandi dan gosok gigi 2x sehari
tanpa bantuan keluarga atau orang lain
b. Saat Dikaji : Pasien mengatakan mandi hanya diseka dan dibantu
oleh keluarga
9. Pola Aman dan Nyaman
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan merasa aman dan nyaman saat
dekat dengan keluarga
 b. Saat Dikaji : Pasien mengatakan tidak nyaman karena penyakitnya
10. Pola Komunikasi
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik
terhadap orang lain
b. Saat Dikaji : Pasien kalo ditanya jawabnya ngelantur
11. Pola Spiritual
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sholat 5 waktu dengan berdiri
b. Saat Dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa beribadah seperti
biasanya
12. Pola Rekreasi
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan kadang pergi ke tempat wisata
b. Saat Dikaji : Pasien mengatakan hanya tiduran di bad
13. Pola Bekerja
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bisa melakukan pekerjaan ibu
rumah tangga secara normal
b. Saat Dikaji : Setelah sakit pasien hanya bisa duduk dan tiduran
14. Pola Belajar
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak tahu penyakitnya apa
b. Saat Dikaji : Pasien mengatakan hanya mengerti dengan rasa sakit
yang dialami

2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Pasien terlihat pucat, lemah dan sesak nafas
2. Kesadaran : Compos mentis
3. TD :130/80 mmHg
4. N :90x/menit
5. S :36,3
6. RR :21x/menit
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :Bentuk simetris,tidak ada ktombe,tidak ada nyeri tekan
2. Mata :Bentuk simetris,konjungtiva anemis,seklera anikterik
3. Hidung :Bentuk simetris,tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembengkakan
 4. Mulut :Bentuk simetris,tidak berjamur,tidak ada gangguan menelan
5. Telinga :Bentuk simetris,tidak ada penumpukan serumen
6. Leher :Tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
vena
7. Dada
a) Jantung
Inspeksi :Tidak ada kelainan,bentuk simetris
Palpasi :Vokal premitas kiri lebih kuat dibanding kanan
Perkusi :Suara sonar
Auskultasi :Vesikuler
b) Paru-paru
Inspeksi :Tidak ada ictus cordis
Palpasi :ictus cordis teraba di ics ke 4 midclavikula sinistra
Perkusi :Pekak
Auskultusi :Suara norma,tidak ada suara tambahan
8. Abdomen
Inspeksi :Bentuk simetris,tidak ada luka
Auskultasi :bising usus
Palpasi :Tidak ada nyeri
Perkusi :Suara normal
9. Ekstremitas :

2 2
2 2

10. Kulit :Lembab

11. Genetalia :Jenis kelamin perempuan, bersih, terpasang DC, tidak ada
nyeri tekan

Laboratorium dan diagnostic

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Kesimpulan

HEMATOLOGI
HEMATOLOGI RUTIN
1. Hemoglobin L 13.2-17.3, P 11.7- 10.6
15.5
2. Eritrosit L 4.4-5.9, P 3.8-5.2 3.48
3. MCV 80-100 91.4
4. MCH 26-34 30.5
5. MCHC 32-36 33.3
6. Leukosit L 3.8-10.6, P 3.6-11 12.0
7. Trombosit 150-440 268
8. Neut % 50-70 89.0
9. Lymph% 25-40 9.2
10. MXD 1.8
11. Hematokrit L 40-52, P 35-47 31.8
KIMIA DARAH
GLUKOSA
1. Glukosa Sewaktu 75-105 512
2. Glukosa Sewaktu 75-105 464 JAM 13.23
FUNGSI GINJAL
1. Ureum 15-39 103.5
2. Creatinin P 0.45-0.75 2.30
RAPID TEST
RAPID TEST ANTIBODY ANTI SARS COV-2
1. IgG Anti SARS-COV-2 NON REAKTIF NON REAKTIF
2. IgM Anti SARS-COV-2 NON REAKTIF NON REAKTIF
RAPID TEST ANTIGEN ANTI SARS-COV-2
1. Rapid Antigen Tes NEGATIF NEGATIF
Corona Virus Dise

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Kesimpulan

KIMIA DARAH
GLUKOSA
1. Glukosa Sewaktu 75-105 95 JAM 06.00
2. Glukosa Sewaktu 75-105 145 JAM 18.00
 ELEKTROLIT
1. Calsium (ca) 8.40-10.20 8.98
2. Natrium 135-145 145.4
3. Kalium 3.5-5.5 5.69

Terapi

No Jenis Obat Dosis Waktu Pemberian Indikasi

1. Ranitidin 2x1 Pagi, sore Injeksi
2. Lavemir 0.0.14 Sore
3. Nevorapid 10.10.10 Pagi, siang, malam
4. Furosemid 2x2 Pagi, sore
5. Levofloxacin 1 x 750 Pagi

6. Spinorolacton 1 x 25 Pagi Oral

7. Intunal f 3x1 Pagi, siang, malam
8. Digoxin 1x1 Pagi
9. Prorenal 3x1 Pagi, siang, malam
10. Bicnat 3x1 Pagi, siang, malam

1. ISDN 3x1 Pagi, siang, malam Infus

2. As. folat 1x1 Pagi

c. ANALISA DATA

N DATA FOKUS (SDKI) MASALAH PENYEBAB DIAGNOSA KEP

O
1. DS:Pasien mengatakan Bersihan jalan Batuk Bersihan jalan nafas
batuk,susah mengeluarkan nafas tidak  tidak efektif b.d
dahak efektif Sulit sekresi yang
DO:pasien tampak batuk mengeluarkan tertahan (D.0001)
tidak efektif dahak
 Sesak nafas 
 RR 21x/ menit Bersihan jalan
  S 36,3*C nafas tidak
 TD 130/80 mmHg efektif

 N 90x/ menit

DS:Pasien mengatakan Ketidakstabilan Lemas Ketidakstabilan

lemas, gula darah naik glukosa darah  kadar glukosa darah
turun Gula darah b.d resistensi insulin
DO:Pasien tampak lemas, naik turun (D.0027)
mengantuk 
 GDS 512 Ketidakstabilan
 GDS 464 (02-08- kadar glukosa
2021,Jam 13:23) darah b.d
 GDS 104 (04-8- resistensi
2021) insulin
 GDS 98 (0-08-
2021)

d. PERENCANAAN

N Diagnosa Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasionalisasi

o (SDKI)
Bersihan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas 1. Untuk
jalan nafas tindakan keperawatan (L14509) Mengidentifikasi menentukan
tidak selama 3x24 jam dan mengelola kepatenan masalah
efektif diharapkan masalah jalan nafas penyakit
bersihan jalan nafas A. Observasi pasien
tidak efektif dapat a. Monitor pola 2. Membantu
teratasi dengan kriteria nafas untuk
hasil b. Monitor sputum mengeluark
Bersihan jalan nafas B. Terapeutik an sekresi
(L.01001) a. Posisikan yang
N INDIKAT A T semi fowler tertahan
O OR b. Berikan
1 Batuk 1 5 minum
 efektif hangat
2 Dispnea 1 5 c. Berikan
Keterangan: oksigen
1. Memburuk C. Edukasi
2. Cukup a. Anjurkan
memburuk asupan cairan
3. Sedang 2000 ml/hari
4. Cukup membaik b. Ajarkan
5. Membaik teknik batuk
efektif
D. Kolaborasi
a. Anjurkan
pemberian
bronkardiator
,
ekspektoran,
mukolifik.

Ketidakstab Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia 1. Untuk

ilan kadar tindakan keperawatan (I.03115)menidentifikasi menurun
glukosa selama 3x24 jam dan mengelola kadar gula kan
darah b.d diharapkan masalah darah di atas normal. masalah
resistensi ketidakstabilan kadar A. Obserfasi penyakit
insulin glukosa darah dapat 1. Identifikasi pasien.
teratasi dengan kriteria kemungkina 2. Memban
hasil Kstabilan Glukosa hiperglikemi tu untuk
Darah (L.05022) a menstabi
No Indikator A T 2. Identifikasi lkan
1 Mengantu 4 1 situasi yang kadar
k
mengakibatk glukosa
2 Lelah/lesu 5 1
an kebutuhan darah
3 Kesulitan 3 1
bicara insulin pasien.
Keterangan meningkat
3. Monitor
1. Meningkat kadar
2. Cukup glukosa
meningkat darah
3. Sedang
4. Menurun B. Terapeutik
1. Konsultasi
dengan
medis jika
tanda dan
gejala
hiperglikemi
a tetap ada
atau
memburuk
2. Berikan
asupan cairan
oral
C. Edukasi
1. Anjurkan
kepatuhan
diet dan
olahraga
2. Anjurkan
pengelokan
diabetes
D. Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
insulin
2. Kolaborasi
pemberian
cairan IV
 c. PELAKSANAAN

No Dx Kep Jam Implementasi Respon Paraf

Dx-1 5 Melakukan bina Ds:Pasien bersedia
Agustus hubungan saling melakukan pengkajian
2021 percaya Do:Pasien menentukan
waktu pengkajian.
Melakukan Ds:Pasien bersedia
pengukuran TTV Do:
 TD 130/86 mmHg
 RR 21x/ menit
 N 90x/ menit
 S 35,3*C
Melakukan Ds:Pasien bersedia
pemeriksaan fisik Do:
 Kepala:Bentuk
simetris,tidak ada
ktombe,tidak ada
nyeri tekan
 Mata:Bentuk
simetris,konjungti
va anemis,seklera
anikterik
 Hidung:Bentuk
simetris,tidak ada
nyeri tekan,tidak
ada pembengkakan
 Mulut :Bentuk
simetris,tidak
berjamur,tidak ada
 gangguan menelan
 Telinga:Bentuk
simetris,tidak ada
penumpukan
serumen
 Leher :Tidak ada
nyeri tekan,tidak
ada pembesaran
kelenjar tiroid
dantidak ada
penumpukan
serumen
 Dada: Simetris,
tidak ada
nyeri,suara sonor
 Abdolmen: Bentuk
simetris, bising
usus,tidak ada lesi
 Kulit: Lembab
 Genetalia: Tidak
ada nyeri tekan,
terpasang DC,
bersih

d. EVALUASI

No Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

1 2-8-2021 S: Pasien mengatan lemas
Jam 07.00 O:Ku Cukup,Terapi (+),IUFD (+),GDS 95
A:Masalah keperawatan belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi.Monitor Ku dan TTV
2 2-8-2021 S:Pasien mengatakan lemas
Jam 14.00 O:Ku Cukup, IUFD (+), TD= 110/90 mmHg,N+ 90
 A:Masalah keperawatan belum teratasi
Planjut intervensi.Monitor Ku dan TTV
3 3-8-2021 S:
Jam 09.00  Lemas (+)
 Sesak(-)
 Perut kanan samping terasa pegal/ nyeri
 Napsu makan kurant,tidak mau makan
 Mual danmuntah (-)
O:
 Tampak sesak
 RR: 40
 S: 36,4
 sPo2: 96-97% tanpa O2
 GDS: 95
A:Masalah keperawatan belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
3-8-2021 S:Pasien mengatakan lemas
Jam 20.00 O:Ku= cukup,terapi (-)
A:Masalah keperawatan belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
4-8-2021 S:Masih lemas
Jam 07.00 O:Lemas (+)
A:Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi