PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CANDI
Jl. M. Ridwan No. 5 Gelam Candi Kode pos 61271
Tlp. (031) 8963973 Email. candipuskesmas@gmail.com
S I D O A R J O

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI

NOMOR : ${nomor}

TENTANG
TIM AKREDITASI
UPT PUSKESMAS CANDI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI,

Menimbang : a. bahwa sebagai institusi pemerintah, Puskesmas Candi perlu mewujudkan

kebijakan Pemerintah yang baik (good governance);
b. bahwa guna peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang
berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu
dan sistem penyelenggaraan pelayanan dan upaya;
c. bahwa guna kelancaran pelaksanaan reakreditasi Puskesmas Candi Tahun
2023 dan agar berjalan dengan efektif, efisien dan tepat sasaran;
d. bahwa terdapat perubahan posisi keanggotaan tim akreditasi;
e. bahwa sehubungan dengan butir a, b, c dan d tersebut di atas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5038);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Imdonesia Nomor 5063 );
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
 Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Peraturan Gubernur Propinsi Jawa Timur Nomor 43 Tahun 2016 tentang
7. Pedoman Fasilitasi Akreditasi Fasilitas Tingkat Pertama;
Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar
8. Pelayanan Minimal Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Sidoarjo;
Peraturan Bupati Sidoarjo No. 69 Tahun 2016 tentang Kedudukan,
9. Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo;
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo Nomor
10. 440/10/404.5.2/2017 tentang Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas di Kabupaten Sidoarjo;

MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI TENTANG TIM
Menetapkan : AKREDITASI UPT PUSKESMAS CANDI.
Tim Akreditasi yang tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
Kesatu : tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 180/052/404.5.2/2019 tentang Tim
Kedua : Akreditasi Puskesmas Candi tidak berlaku.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
Ketiga : dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : CANDI
pada tanggal : ${tanggal_surat}

KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI

${qrcode}
dr.SITI MURTAFI’AH
Pembina
NIP. 197711052005012011
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI
NOMOR : ${nomor}
TENTANG : TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS
CANDI

TIM AKREDITASI
UPT PUSKESMAS CANDI

PENANGGUNGJAWAB : dr. SITI MURTAFI’AH

KETUA : dr. SINGGIH ADI SAPUTRA
SEKRETARIS : OKTI NOOR VITASARI, A.Md.
PUJI SANTOSO, S.Kom.
BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
KETUA : dr. SINGGIH ADI SAPUTRA
ANGGOTA : RACHMAT JATMIKO, S.Sos.
DADANG HARI SASONGKO, A.Md.
SUMILAH
DEWI NURUL KOMARIYAH, A.Md.Keb.
PRIMA DIAH FANI, A.Md.Kep.
AILUL AJEMI
ADHIIFTIA DWI N., A.Md.
ANISATUL LAILA S.I.

BAB II. PENYELENGGARAAN UKM (UKM)

KETUA : NINIK KARYANI, S.Kep.Ners.
ANGGOTA : SRI NGESTHININGTYAS, S.Kep.Ners.
KASIYASTUTIK, A.Md.Kep.
LULUK NURIYATI, A.Md.Kep.
MARIJA ULFA, A.Md.Keb.
ERVA AGUSHINTA, A.Md.Keb.
SITI SUAIBAH, A.Md.Keb.
EVA SAFITRI, A.Md.Keb.
ELISABETH MANIK AMBARITA, A.Md.Keb.
DELVY RIZQOTUL AHADAH, S.Gz.
DESTI PUJI LESTARI, SKM.

BAB III. PENYELENGGARAAN UKP DAN PENUNJANG (UKPP)

KETUA : dr. NUNIK WINARSIH
ANGGOTA : drg. DIANI EKOWATI
Apt. NUZULA FAUZUN AFINA, S.Farm.
ISWINARSIH, A.Md.K.
 MUJIADI, A.Md.Kep.
ANIS FIRDHAYANI, A.Md.Kep.
ERLINA DIA AGUSTIN, A.Md.Kep.
ANAS AL’AYYUBI, A.Md.Kes.
KHOIRIL RAHMAH T.
RIKA AYU FAJRIN F.
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
KETUA : AGUS WAHYUDI, A.Md.Gz.
ANGGOTA : ANIS ZUROIDAH, A.Md.Keb.
EKA AHADIYAH, A.Md.Keb.
ARHAINUN, A.Md.Kep.
DIAH AYU ARINI, A.Md.Kep.
ANIS NUR MASILAH, A.Md.Kep.
ANIS MA’RIFAH, S.Kom.
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
KETUA : dr. MOCH. ARIEF FRIJANTO
ANGGOTA : drg. KHANINA EL FAIZA
dr. ASTRID AVIDITA
MIKE SURYANI, A.Md.Keb.
YUYUN RAHAYU, A.Md. Keb.
DWI ASTUTIK, A.Md.
CHOIRUN NISAK, A.Md.Keb.
RAFIKA RIZQI KARUNIA ILAHI

Uraian Tugas :
1. Memahami elemen-elemen penilaian akreditasi sesuai dengan instrumen akreditasi;
2. Mengaplikasikan semua elemen penilaian akreditasi;
3. Melakukan koordinasi antar pokja dan antar bab instrumen akreditasi;
4. Melakukan pencatatan sesuai elemen penilaian akreditasi;
5. Mendokumentasikan semua elemen penilaian;
6. Melakukan self assesment akreditasi.

KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI

${qrcode}
dr.SITI MURTAFI’AH
Pembina
NIP. 197711052005012011