Form PIP-31

Diisi oleh siswa penerima PIP

untuk diserahkan ke Madrasah
mejadi arsip madrasah

LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN

DANA PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama :..........................................................................................
2. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Kabupaten : Situbondo
Provinsi : Jawa Timur

Peserta didik pada :

1. Madrasah : .........................................................................................
2. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Kabupaten : Situbondo
Provinsi : Jawa Timur
Kelas : .........................................................................................

Dengan ini melaporkan sebagai berikut :

1. Memiliki Kartu (beri tanda silang) :
o Kartu Indonesia Pintar (KIP)
Nomor.......................................
o Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
Nomor.......................................
o Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
Nomor.......................................
o Kartu Program Keluarga Harapan (PKH)
Nomor.......................................
o Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
o Surat Keterangan Rumah Tangga Miskin (SKRM)
o Surat Keterangan Keluarga Miskin (SKKM)
2. Telah menerima dana Program Indonesia Pintar (PIP) lampirkan copy buku
rekening:
a. Tahap 1 ( Semester 2 Tahun Pelajaran 2016/2017)
Pada tanggal ………………….................................................................
Sebesar Rp. …………………................................................................
b. Tahap 2 (Semester 1 Tahun Pelajaran 2017/2018)
Pada Tanggal …………….............
Sebesar Rp. ………………….............................................................

3. Telah memanfaatkan dana Program Indonesia Pintar (PIP)* untuk :

a. Pembelian Buku dan Alat Tulis : Rp. ......................
b. Pembelian Pakaian/ Seragam dan Perlengkapan Sekolah Rp. ......................
c. Biaya Transportasi ke Madrasah Rp. ......................
d. Keperluan lainnya
1..................................................... Rp. ......................
2..................................................... Rp. .......................
3..................................................... Rp. .......................
4..................................................... Rp. .......................
Jumlah Total (Rp......................)

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

.......................................... 2017

Mengetahui : Yang melaporkan

Orang Tua / Wali

______________________ _______________________