LICENCIATURA EN SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

MODULO INVESTIGACION PERICIAL

INVESTIGACION DE ACCIDENTES

INVESTIGACION DE ACCIDENTES

La investigacin exhaustiva y rigurosa de los accidentes e incidentes es un elemento imprescindible de una poltica de seguridad y una fuente insustituible de adopcin de medidas correctoras, que eviten la repeticin de hechos similares o de otros, con las mismas causas y fallas de gestin.

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Por qu se debe investigar?
Para reducir el nmero y gravedad de los accidentes mediante la deteccin de ausencias, fallas y/o errores existentes, fundamentalmente de gestin, susceptibles de ser corregidos. En un estudio sobre 1.186 muertes acaecidas como consecuencia de accidentes, se obtuvo:
El 61 % fue debido a fallas de gestin El 18 % atribuible a fallas de los trabajadores El 12 % a causa de fallas compartidas entre la gestin y

los trabajadores El 9% no clasificados

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Quin debe iniciar y realizar la investigacin?
La investigacin debe iniciarse por el mando responsable directo de la instalacin o equipo involucrado en el accidente incidente, junto con sus colaboradores inmediatos y, el propio accidentado, si es posible. Las razones de esto son varias:
Conoce mejor que nadie las circunstancias presentes del accidente. Puede aportar interesantes medias correctoras Al sentirse implicado, por tener que dar parte de todos los accidentes, tendr mayor inters en tomar las medidas necesarias para evitarlos. Es un medio para involucrar directamente y responsabilizar a los mandos en la seguridad integrndolos.

En algunos casos especiales o complejos, la investigacin se realiza o complementa por el Especialista en Prevencin, acompaado por el mando directo y otro personal de la lnea relacionado con el caso.

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Qu se debe investigar? Se deben investigar en principio todos los accidentes e incidentes, independientemente de su gravedad, dado que sta tiene un cierta carcter fortuito.

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Cmo se debe investigar? Existen diferentes modelos para el anlisis de los accidentes incidentes. Uno de los ms utilizados es el INRS que corresponde al mtodo del rbol de causas que se aplica al hecho concreto y permite averiguar las causas bsicas de estos sucesos

INRS: Institut National de Recherche en Securit

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El Mtodo del Arbol de Causas se caracteriza por:
Permite el anlisis de los accidentes de trabajos

con miras a la prevencin

Presenta un lgica de pensamiento distinta a la

convencional, excluyendo la bsqueda de culpables

Permite detectar factores recurrentes en la

produccin de los mismos con el fin de controlar o eliminar los riesgos en la fuente.

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Segn este mtodo:
El accidente no es casual y siempre obedece a

una causalidad
El accidente obedece a una conjunto de

elementos en interaccin: Sistema Hombre Mquina Medio, el cual a su vez es un sistema evolutivo.
Es por ello que no existen errores meramente

humanos ni meramente tcnicos.

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El Mtodo del Arbol de Causas se divide en 4 etapas:

Etapa I: Recoleccin de la informacin Etapa II: Construccin del Arbol de Causas que ha conducido al accidente-incidente Etapa III: Determinacin de las Medidas y Acciones Correctivas posibles Etapa IV: Discusin y decisin

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Etapa I: Recoleccin de la informacin

Se debe recolectar la informacin lo ms temprano posible. En el lugar del accidente Es importante recoger la informacin de: El accidentado (si se ha producido) El mando inmediato Los testigos presentes

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Etapa I: Recoleccin de la informacin
Recolectar hechos concretos y objetivos y no

interpretaciones y juicios de valor

Descomponer la situacin de trabajo en elementos de

indagacin: Lugar, Horario, Tarea, Mquinas y Equipos, Individuo, Ambiente fsico, Organizacin.
Recopilar prioritariamente todos los hechos

diferenciales o cambios acaecidos en relacin con la rutina normal de trabajo.

Comenzar por la lesin y remontar lo ms lejos posible.

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Etapa I: Recoleccin de la informacin
Calidad de la Informacin A continuacin se hace referencia al mismo hecho de tres maneras diferentes:
Durante el perodo julio 2001 junio 2002 hubo un 20

% menos de accidentes que los denunciados durante el ao inmediatamente anterior.

La disminucin de la accidentologa se debe a una

reduccin de la actividad laboral.

La gestin preventiva llevada a cabo por las ART son

satisfactorias.

INVESTIGACION DE ACCIDENTES Etapa I: Recoleccin de la informacin

Calidad de la Informacin Cada formulacin tiene un contenido distinto: la primera se trata de un hecho, la segunda de una interpretacin, y la tercera un juicio.
Hechos: Son las afirmaciones, (igual que los

datos). Pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy caractersticas, son una unidad de informacin. Se encargan de describir o medir.

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Etapa I: Recoleccin de la informacin
Calidad de la Informacin
Interpretaciones: Son una evaluacin. Un hecho o un

dato es evaluado por un cuerpo de conocimientos jurdicos, legislativos o cientficos. Estos ltimos son los que el conjunto acepta como norma
Los juicios: son una evaluacin, pero con un

calificativo. El que emite el juicio, se constituye a l mismo como norma o ley. El juicio es lo subjetivo.

INVESTIGACION DE ACCIDENTES Etapa II: Construccin del Arbol de Causas

Organizacin de los datos recabados
El rbol de causas o diagrama de factores del accidente,

persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido en la produccin del accidente
El rbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo

partiendo del suceso ltimo: dao o lesin, aunque puede tambin construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesin o del dao.

INVESTIGACION DE ACCIDENTES Etapa II: Construccin del Arbol de Causas

Organizacin de los datos recabados
A partir del suceso ltimo se delimitan sus antecedentes

inmediatos y se prosigue con la conformacin del rbol remontando sistemticamente de hecho en hecho, respondiendo a las preguntas siguientes: "Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera? Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?

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Etapa II: Construccin del Arbol de Causas
Organizacin de los datos recabados Primera situacin El hecho (x) tiene un slo antecedente (y) y su relacin es tal que el hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiera previamente producido. (x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

Etapa II: Construccin del Arbol de Causas Organizacin de los datos recabados
Segunda situacin
El hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola produccin del hecho (y) no entraa la produccin del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que adems del hecho (y) se produzca el hecho (z). El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).

Se dice que (y) y (z) forman una conjuncin que produce (x) y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

(y) y (z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.

Etapa II: Construccin del Arbol de Causas

Organizacin de los datos recabados
Tercera situacin Varios hechos (x1), (x2) tienen un nico hecho antecedente (y) y su relacin que ni el hecho (x1), ni el hecho (x2) se produciran si previamente no se produjera el hecho (y). Esta situacin en que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (x1) y (x2) se dice que constituye una disyuncin y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.

Etapa II: Construccin del Arbol de Causas

Organizacin de los datos recabados Cuarta situacin No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa. Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representacin grfica, (x) e (y) no estn relacionados.

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Etapa II: Construccin del Arbol de Causas Simbologa para la confeccin del Arbol de Causas

Hecho o variacin Hecho permanente Vinculacin Vinculacin aparente

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Etapa III: Determinacin de las Medidas y Acciones Correctivas
Una vez que se han establecido las causas iniciales que han conducido al acontecimiento no deseado, se podrn observar los hechos que seran suficiente suprimir para que no ocurriera. Tambin se podrn identificar los Factores Potenciales de Accidentes (FPA). En esta etapa se concreta una lista de soluciones posibles para evitar la aparicin del mismo o similar accidente y/o la reduccin del riesgo.

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Etapa IV: Discusin y decisin
Esta ltima etapa consiste en provocar una reunin para discutir las medidas posibles planteadas y decidir cules se llevarn a cabo. Cada medida es analizada, utilizando los siguientes criterios:
Estabilidad de la medida en el tiempo Simplicidad para el operador No desplazamiento del riesgo Alcance general de la medida Acciones que actan prioritariamente sobre las causas bsicas, antes que sobre las causas inmediatas Plazo de aplicacin Relacin eficacia/costo.

INVESTIGACION DE ACCIDENTES Cundo se debe iniciar la investigacin?

Es un hecho evidente que con el transcurso del tiempo se pierden detalles que pueden ser importantes para la investigacin. Salvo por razones de fuerza mayor, se debe iniciar la investigacin en un tiempo no superior a 24 horas.

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Se debe inculcar al personal de mando su obligacin de contribuir en los 4 puntos bsicos siguientes: Invitacin a todo el personal para que informe sobre cualquier acontecimiento indeseable Colaboracin cuando se le requiera para la investigacin de accidentes incidentes Facilitacin de la comunicacin de las enseanzas obtenidas de las investigaciones Certeza de la implementacin de las medidas que se decidan adoptar