FORMULIR PENDAFTARAN KEMITRAAN

IKATAN APOTEKER INDONESIA PENGURUS CABANG KABUPATEN INDRAMAYU

DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN L/P (*)
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
KEWARGANEGARAAN
JENIS IDENTITAS UTAMA KTP / SIM (*)
NO. IDENTITAS
BERLAKU HINGGA
NO. NPWP
AGAMA
STATUS PERKAWINAN KAWIN / TIDAK KAWIN (*)
PENDIDIKAN TERAKHIR SD / SMP / SMA / D3 / S1 / LAIN-LAIN (*)
ALAMAT SESUAI ID
ALAMAT TINGGAL SEKARANG
ALAMAT KANTOR/LOKASI USAHA:
TELEPON RUMAH
TELEPON KANTOR
NO. FAX
EMAIL
PEKERJAAN SEKARANG
A. NAMA PERUSAHAAN
B. ALAMAT
C. JABATAN
D. BIDANG USAHA
PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT ( WAJIB DIISI ) :
NAMA IBU KANDUNG
ALAMAT IBU KANDUNG
NO. TELP
NAMA AYAH KANDUNG
ALAMAT AYAH KANDUNG
NO. NPWP
JUMLAH SAUDARA KANDUNG
1. NAMA SAUDARA KANDUNG
HUBUNGAN
ALAMAT SAUDARA KANDUNG :
NO. TELP
2. NAMA SAUDARA KANDUNG
HUBUNGAN
ALAMAT SAUDARA KANDUNG :
NO. TELP
3. NAMA SAUDARA KANDUNG :
HUBUNGAN
ALAMAT SAUDARA KANDUNG :
NO. TELP
4. NAMA SAUDARA KANDUNG
HUBUNGAN
ALAMAT SAUDARA KANDUNG :
NO. TELP
SALINLAH TULISAN DIBAWAH INI : ……………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini saya mengajukan permohonan ………………………………………………………………………………………………………
menjadi Mitra IAI PC.Kab Indramayu. ………………………………………………………………………………………………………
bahwa data yang saya buat adalah benar ……………………………………………………………………………………………………..
dan saya bersedia mematuhi Indramayu,
seluruh ketentuan yang berlaku Pemohon

Materai 6000

( )