KEPALA DESA …………

KECAMATAN ……….. KABUPATEN ……………..

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA …………

NOMOR : ……/………/……/20…

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM SEPAK BOLA
DESA ……….. TAHUN 20….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ……….,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan basil musyawarah Desa ……. pada

hari ……… tanggal ……. Bulan… tahun 20… tentang
pembentukan pengurus Klub Sepak Bola ……..;
b. Bahwa dalam rangka untuk mendukung kegiatan pengurus
sebagaimana huruf a dan untuk mengukuhkannya perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang - Undang No 6 Tahun 2014 Tentang Desa;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 157 Tambahan Lembaran Negara Nomor
5717);
3. Peraturan Desa ……… Nomor ….. Tahun 20…. tentang
Daftar Kewenangan Desa dan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA ……… TENTANG PEMBENTUKAN

PENGURUS KLUB SEPAK BOLA "………" PERIODE 20…-20…
DESA …. KECAMATAN …… KABUPATEN …….
Pertama : Mengukuhkan susunan pengurus Klub Sepak Bola "…….."
sebagaimana terlampir dalam lampiran Keputusan ini.

Kedua : Nama Klub Sepak Bola Desa ……. adalah : KLUB “……………… “

Ketiga : Pengurus Klub Sepak Bola “…….. “ sebagaimana diktum

Pertama mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:
a. Tugas
Meningkatkan aktifitas dan kreatifitas masyarakat terutama
pemuda dan anak kecil dalam bidang olahraga sepak bola.
b. Fungsi
1. Pengelolaan sistem informasi dan komunikasi.
2. Pemberdayaan Masyarakat, mengembangkan dan
memperkuat jaringan antar klub sepak bola.
3. Penyelengaraan mekanisme pengambilan keputusan
organisasi, pendampingan dan advokasi.
4. Konsolidasi dan sosialisasi dalam rangka memelihara
solidaritas, konsistensi dan citra organisasi
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan .
dengan ketentuannya akan ditinjau kembali apabila diperlukan.

Ditetapkan di ………..
Pada Tanggal ………… 20…

Kepala Desa ………...

………………………….

Tembusan : - Camat ………… sebagai Laporan

- Pertinggal
 Lampiran : Surat Keputusan
Nomor : ……/……../……./20…
Tanggal : …………………….. 20…

SUSUNAN PENGURUS TIM SEPAK BOLA

DESA …………. PERIODE TAHUN 20…. - 20…

I. PELINDUNG : KEPALA DESA ……….

II. PEMBINA : 1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ………....…………….
5. …………..……………
III. MANAGER : …………………….……….
IV. SEKRETARIS : ……………………………..
V. BENDAHARA : …………………………….
IV. PELATIH : …………………………….
V. PEMAIN :
1. ……………………..
2. ……………………..
3. ……………………..
4. ……………………..
5, ……………………..
6. ……………………..
7. ……………………..
8. ……………………..
9. ……………………..
10. …………………….
11. …………………….
12. …………………….
13. …………………….
14. …………………….
15……………………...
16. …………………….
17. …………………….
18 ……………………..

Ditetapkan di ……………………..
Pada Tanggal ………………. 20….

Kepala Desa ……………….

…………………………….