PT WIJAYA KARYA (Persero) Tbk.

• INDUSTRI • INFRASTRUKTUR & GEDUNG • ENERGI & INDUSTRIAL PLANT • REALITI & PROPERTI • INVESTASI
Jl D.I. Panjaitan Kav. 9-10 Jakarta 13340, Kotak Pos 4174/JKTJ, Telepon : +62-21 8192808, 8508640, 8508650, Faksimili : +62-21 8191235

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jenis Kelamin :

NIK :

Jabatan :

Menyatakan bahwa saya telah menjadi peserta BPJS Kesehatan yang di Tanggung Pemerintah
dan tidak bersedia untuk di alihan ke perusahaan tempat saya bekerja saat ini. Segala
peristiwa/kejadian yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan ini akan menjadi tanggungan saya sendiri
dan tidak akan menuntut apapun kepada PT Wijaya Karya (Persero)Tbk

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun .

Luwu Timur, ___ ____________

Hormat Saya