SURATPERNYATAANKESEDIAANDA

FTARULANG(HER-REGISTRASI)
(LetterofStatementforHer-Registration)

Yangbertandatangandi bawahini,saya(I,TheUndersignedBelow):

Nama : NurEny Indah Harum

(Name)

Tempat&TanggalLahir : Banyuwangi, 01 Desember 2003

(Place&DateofBirth)

NomorPeserta : 122371080496
(ParticipantNumber)

AlamatSesuaiKTP : Dusun Krajan, RT002/RW001, DesaGendoh,

KecamatanSempu, KabupatenBanyuwangi

AlamatKorespondensi(surat-menyurat) :Jalan Joyo Wiguno No. 36 Dusun Krajan, RT002/RW001,

DesaGendoh, KecamatanSempu, KabupatenBanyuwangi (took elpiji)

NomorHandphone(TerhubungTelegram) : 082132699271
(Phone/MobileNumberlinkedtoTelegram)

Email : nurenyindahharum@gmail.com
(Email)

Denganinisayamenyatakanbahwa :
(IHerebystatethat)

1. Sayabersediamelakukandaftarulang (Her-Registrasi) setiap semester selamamenjadimahasiswaaktif;

(I'magreetodoher-registrationeverysemestertobeconsideredasanactivestudent.)
2. Sayabersediamelakukanpemutakhirandatasetiapdaftarulang(Her-
Registrasi);(Iamagreetoupdatethedataoneveryher-registrationperiod)
3. Sayamemahamibahwaapabilatidakmelakukanpemuktahirandataakanberdampakpadatidaktersampaikannyainform
asiUniversitasmelaluipesan (SMS/Telegram); (I understand that failing to update the data will result
inmyinabilitytoreceiveUniversityinformationviamessages(SMS//Telegram).
4. Sayabersediamemenuhidanmentaatiketentuanperaturansertakeputusanyang berlakudi
UniversitasAirlangga;(Iagreetofulfilandobserveprovisions,rulesanddecisionsthatapplyinUniversitasAirlangga
);
5. Jikatidakmelakukandaftarulang(Her-Registrasi)2(dua)semesterberturut-
turut,dinyatakancalonundurdiriadministrasi. (If Ido not her-registration for 2 (two) consecutive semesters,
Iagree to be consideredadministrativelyresigned.)

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyatanpaadapaksaandaripihakmanapun.
Apabilasayamelanggarpernyataantersebutdiatas,sayabersediamenerimasanksi/diprosessesuaiprosedurdanketentuanya
ngberlaku.(Therebythisletterofstatementismadewithoutanypressurefromanyparty.IfIviolatethestatementsabove,Iamrea
dytoreceivepenaltyorbeprocessedaccordingtotheapplicableproceduresandprovisions)

.............................,…………………
Yangmembuatpernyataan(
TheUndersignedBelow)

Materai
10000(Legal
Stamp
forForeignStuden
ts)
(……………………………..)