No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden Ny yohana 2.
b.Hubungan responden dengan neonatus ndiro………………………..
1. Ayah 2Ibu 3. Kakak
c.Apakah responden tinggal 4.Keluarga lain 5Lainnya
bersama neonatus
1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden Dionisius 1.
b.Hubungan responden dengan neonatus kaki………………………..
1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
c.Apakah responden tinggal 4.Keluarga lain5.Lainnya
bersama neonatus
1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian …9../…01…/…2022…..

hh/bb/tt
b.Jam kematian
22 00……/……
jam/menit
2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun 8
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1.Sakit (termasuk trauma lahir) 1.
2.Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN AYAHBAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim

Hal 1 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.1 Nama neonatus ..by yohana

ndiro.....................................................
......
3.2 Nama ibu ……ny, yohana
ndiro………………………………….
3.3 Umur ibu ………31 thn………tahun
3.4 Pekerjaan ibu …ibu rumah
tangga……………………
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 3.
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah 1
3.7 Dionisius
Nama bapak
kaki………………………………………..
3.8 Umur bapak ……32thn……… tahun
3.9 Pekerjaan bapak ……petani…………………………………
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 3
bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: ........ndito.....................
RT/RW:..............................................
Kecamatan:...........detusoko...............................
Kabupaten/Kodya:.......Ende.....................
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah 1
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak 1
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak 1
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak 2
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak 1
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak 1
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat .......50.......... km
b. Bisa ditempuh dalam ....60.............
menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas ......1............km
b. Bisa ditempuh dalam ......5......... menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
...Berdasarkan hasil usg tgl 5/1/2022,ibudianjuran masuk rumah sakit dengan diagnosa
oliohidraamnion. Tgl 6/1/2022 by lahir spontan sger menangis bu dan bayi sempat
rawat gabung di ruang nifas.tgl 7/1/2022 jam 800 ibu dianjurkan untuk pulang jam 800
bayi dimandikan setelah beberapa sat kemudian bayi sesak napas,panas

Hal 2 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

tinggi,langsung di bawa ke ruang perinatal dan drwat di ruang nicu by tgl 9/1/2022 jam
2200 bayi dinyatakan meningal
dunia.n................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.........
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran 6…../…1…/……2022..
hh/bb/tt
b.Jam kelahiran 20 00……/……
jam/menit
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar……. 1
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati 1
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian 1
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun 8
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 3000………… gram 3
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, ……40...............minggu,
saat neonatus lahir atau .…9……bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada: 2
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak 2
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak

Hal 3 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

c. Punggung 1.ya 2. Tidak

d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas ....................................
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak 2
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya …………………..
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 1
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………..
b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………
c. Janin hidup saat proses
persalinan 1.Ya 2. Tidak
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
c. Berbau 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas 1
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap 1
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu 3
bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang …………………………………….
dilakukan …………………………………….
……………………………………
……………………………………

Hal 4 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.14 Saya baru kepikiran dok, karena ini OVP barangkali cerita resusitasi tidak
perlu dirinci, toh akan sulit sekali meminta ibu/keluarga merinci resusitasi
Sebagai gantinya, saya tambahkan 1 poin untuk no.4.15Berdasar hasil no
4.12 dan 4.13; tindakan yang dilakukan :
Resusitasi sederhana (Langkah awal)
Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif)
3.Tidak dilakukan tindakan
Jelaskan yang dilakukan: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

4.15 Pelayanan yang didapat: 1

154 a. Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
bernapas / menangis
a.b.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
cbb..Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c.dc.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
ded.Inisiasi menyusu Dini 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
(IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
efe.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
fgf.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak
ghg.Immunisasi 1. Ya,sebutkan .......................
2. Tidak
Diperiksa petugas kesehatan
h.umur 6-48 jam
i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak
j. umur 8-28 hari 1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

4.16 Kulit bayi: 1
165 a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...

Hal 5 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal 1

176 Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
f.e.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak
187 sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal 1
198 3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif 1
201 Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…
9 mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada 1
210 (pada dengan usia………………
perabaan) 3.Demam, pada usia…………………….
…………..
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak 2
221
4.23 Ubun-ubun 1. Rata
232 2. Cekung, pada usia………… ………………. 1
3. Cembung/membonjol, pada usia …………
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
243 Jika tidak normal 1
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.25 Mulut bayi 2
245 a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.26 Telinga 2
256 a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah berbau
b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

Hal 6 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada 1

267 Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……2hari…
c.Cuping hidung kembang-kempis 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia…2hr……
2.Tidak
1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
278 b.Kapan?( tanggal & jam) 7/1/2022
c.Siapa yang melakukan?petugas kesehatan mengantar neonatus untuk
………dirawat di ruang perinatal ruangan nicu
bayi……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia…2hr……. 2.
289 Tidak
4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa 2
293
0
4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak 2
301
4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ……….. 2
312 diberikan selain ASI Sebutkan………………………
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak 2
Jika jawaban ya
323
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal 1
334 Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
4.35 Berak: 2
345 a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak

Hal 7 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.36 Kencing: 2
356 a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya 1
367 pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
378
a. Kemana neonatus dirujuk?Tempat/orang yang dituju /dicari
……………………dari ruang nifas sempat rawat gabung denganibu
dan di rujuk ke ruang perinatal bagian nicu
bayi………………………………………………….
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan??
……………
keluarga…………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: .7......jam ......800...
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum
dirujuk dll)..............ibu tidak
tau..............................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
d. Dimana pertolongan tsb diberikan?
…………………………………………………………………………
e. Jarak ke tempat rujukan 200 meter...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong? Tanggal: .7....jam .....805.......
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb? 63......jam .0.....menit
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk

obat ).....keluarga tdk
tau...........................................................................................
...........................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................tetap saja
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?
....................................................................................................................

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi
Tim

Hal 8 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

5.1 Gravida/Partus/Abortus G.IV....P..III....A......0

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak 1

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin 2
kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas 6
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan 2
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu memeriksakan Trimester I 2 ....kali,II..2...kali,
kehamilan III....4....kali
Total: ..................8............ kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a.
Penolong...........................................................................................NAKES............
b.Tempat …………………………………PUSKESMAS RI,PUSKESMAS
PONED, RSPONED……………………….…………..
c. Dana …………KELUARGA, KARTU
KISS………………….....................................................……….
d.Pendonor darah ………KELUARGA………………..................................
……………
e.Transport……………………KELUARGA DAN AMBULANS
PUSKESMAS………………………………………………
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2

b. Letak lintang pada usia kehamilan > 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah S>140, D>90tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
janin
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak
merokok /alkohol/ obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 2
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu 2
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu 2
mata kabur/tekanan darah tinggi)

Hal 9 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu 2

5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu 2
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu 2
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu 2
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, sebutkan
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah
yang sesuai, 5.Kelainan tiroid 6.Asma
bisa lebih dari satu 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
i. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ..6........... jam atau ........... 360
menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ..............12Jam
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong 1
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 1
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga 3
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak 2
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.……………………………
b.Kapan? b……………………………
c.Jarak ketempat rujukan c…………………………
d.Pengobatan yang didapat d……………………………
e.Hasil pertolongan e……………………………

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan terdahulu …../…./…
(terakhir) 2018..hh/bb/tt

Hal 10 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil

(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup 2
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari 2
(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak 1
Keluarga/ 3.Tidak tahu
Masyarakat
Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak 1
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah 1
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada 9
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada 2
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik 1
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik 1
masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada 9
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada

Hal 11 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak 2
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak 2
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak 2
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak 2
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak 2
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
Gakin)

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : ...............BY LAHIR HIDUP MENINGAL DUNIA PADA HR KE 3
MASA NEONATUS DGN PENYEBAB
INFEKSI..............................................................................................................
2. Keadaan
ibu : ...SEHAT..........................................................................................................................
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................
2. Keadaan ibu ...................................................................................................................

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama
MARIA ARIYANTI SEDA

Jabatan BIDAN PUSKEMAS SAGA DESA BINAAN WILAYAH NDITO

081238357555 Fax
Telepon
27/4/2022
Tanggal Tanda tangan:

Hal 12 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA