PANITIA HUT RI KE 77

PERUM VILLA PERMATA BLOK CC RT 07/050

DESA SUMBERJAYA KEC. TAMBUN SELATAN-BEKASI

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama : …................................................... P / L Nama : …................................................... P / L
Usia : ……............ Tahun, Usia : ……............ Tahun,
Tingkat : Mi/PAUD/SD/SMP/SMA/SMK, Tidak Sekolah Tingkat : Mi/PAUD/SD/SMP/SMA/SMK, Tidak Sekolah
Alamat : …….................................................................. Alamat : ……..................................................................
MENDAFTARKAN DIRI MENJADI PESERTA : MENDAFTARKAN DIRI MENJADI PESERTA :
Lomba Memasukan Bendera Ke Botol (bendera + Sedotan) Usia 2 Lomba Memasukan Bendera Ke Botol (bendera + Sedotan) Usia 2
1 s.d 4 th **) : 1 s.d 4 th **) :
Lomba Berbayak-Banyak Memasukan Pensil Ke Gelas Lomba Berbayak-Banyak Memasukan Pensil Ke Gelas
2 (Gelas/Gelas Aqwa) Usia 2 s.d 4 th **) : 2 (Gelas/Gelas Aqwa) Usia 2 s.d 4 th **) :
Lomba Memasukan Benang Ke Jarum Sambil Berjalan (jarum + Lomba Memasukan Benang Ke Jarum Sambil Berjalan (jarum +
3 Benang) : 3 Benang) :
Lomba Estapet/Sendiri Memindahkan Gelang Karet Lomba Estapet/Sendiri Memindahkan Gelang Karet Menggunakan
4 Menggunakan Sedotan (sedotan+Karet gelang) : 4 Sedotan (sedotan+Karet gelang) :

5 Lomba Estapet/Sendiri Memindahkan Air Ke Wadah (gelas aqua) : 5 Lomba Estapet/Sendiri Memindahkan Air Ke Wadah (gelas aqua) :
6 Lomba Tilawah : 6 Lomba Tilawah :
Lomba Memukul Air dalam plastic dengan mata tertutup (Plastik Lomba Memukul Air dalam plastic dengan mata tertutup (Plastik
7 es + kain penutup mata) : 7 es + kain penutup mata) :
8 Lomba Joget berpasangan menggunakan buah : 8 Lomba Joget berpasangan menggunakan buah :
9 Lomba Balap Makan Krupuk (kerupuk) : 9 Lomba Balap Makan Krupuk (kerupuk) :
10 Lomba Memasukan Pensil Ke Botol (Pensil + botol) : 10 Lomba Memasukan Pensil Ke Botol (Pensil + botol) :
11 Lomba Sepeda Lambat (sepeda) : 11 Lomba Sepeda Lambat (sepeda) :
12 Lomba Tarik Tambang (Tambang) : 12 Lomba Tarik Tambang (Tambang) :
13 Lomba Balap Karaung (Karung) : 13 Lomba Balap Karaung (Karung) :
14 Lomba Futsal (Bola) Anak-Anak/Remaja : 14 Lomba Futsal (Bola) Bapk-Bapak :
15 Lomba Voli (Bola) Ibu-Ibu/Remaja : 15 Lomba Voli (Bola) Bapk-Bapak :
16 Lomba Memindahkan Kelereng Pake Sendok (Sendok + kelereng) : 16 Lomba Memindahkan Kelereng Pake Sendok (Sendok + kelereng) :
17 Lomba goyang tik-tok : 17 Lomba goyang tik-tok :
Tambun Selatan, Juni 2022
Seksi Perlombaan Orang Tua/Yang bersangkutan

Uni Bunga (…………………………………….)