R. S.

FORM EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

TENAGA KESEHATAN LAIN

NAMA TENAGA KESEHATAN LAIN : xxx, AMd.Kes.Gi

PROFESI : TERSPIS GIGI DAN MULUT
TANGGAL EVALUASI : 1 OKTOBER 20xx - 30 SEPTEMBER 20xx

No Parameter K C B
A. ASUHAN PASIEN
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
2 Memberikan edukasi pada pasien
3 Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga
4 Memahami dan menghargai privasi pasien 85%
5 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
6 Kesadaran dan keterbatasan diri
B. PENGETAHUAN DAN KEMAMPUAN TEKNIS
7 Kemampuan menjalankan tugas individu sesuai dengan
kompetensi
8 Kemampuan mengelola sejumlah tugas dalam satu
pekerjaan 87%
9 Kemampuan merespon dan mengelola kejadian
irreguler dan masalah
10 Kemampuan menyesuaikandiri dengan tanggung
jawab dan harapan lingkungan kerja
C. PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
PRAKTIK
11 Kepatuhan terhadap tujuan keselamatan pasien
12 Kepatuhan terhadap protokol 84%
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
13 Komunikasi dengan pasien
14 Komunikasi dengan keluarga pasien
15 Komunikasi verbal dengan sejawat
16 Komunikasi tertulis dengan sejawat 87%
17 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi
sejawat serta tenaga medis dan paramedis
18 Kemudahan diakses
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
19 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan profesionalitas
85%
20 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-prakik etika
21 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab
terhadap pasien dan masyarakat
 No Parameter K C B
PRAKTIK BERBASIS SISTEM
22 Pemahaman terhadap peraturan perundang-undangan
tentang pelayanan kesehatan
86%
23 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur
pelayanan dirumah sakit

REKAPITULASI PER ASSEMENT

No Parameter K C B
A ASUHAN PASIEN 85%
B PENGETAHUAN DAN KEMAMPUAN TEKNIS 87%
C PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS 84 %
PRAKTIK
D HUBUNGAN ANTAR MANUSIA 87%
E PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 85%
FPRAKTIK BERBASIS SISTEM 86%
TOTAL 514
RATA -RATA 85%
KESIMPULAN : BAIK

PARAMETER :
KETERANGAN:
K : KURANG (<50%)
C : CUKUP (>50%-<80%)
B : BAIK (≥80%)

√ Kewenangan klinis saat ini sudah sesuai

Diperlukan pengkajian lanjutan

Surabaya, Oktober 20xx

KA INSTALASI RAWAT
JALAN
R.S xxxxxxxxxxxxx

dr.xx
PENATA / 19xx0xxx0080xx001