SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

DINAS PENDIDIKAN DAERAH DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 0719 PIR TRANS SOSA II
Alamat : Desa Pir Trans Sosa II Kecamatan Hutaraja Tinggi Kode Pos 22765

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

NOMOR: 421.2/04.418/SD/IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAHYUTI SIREGAR, S.Pd
NIP : 19840617 201001 1 032
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 0719 PIR TRANS SOSA II
Nama Sekolah : SDN 0719 PIR TRANS SOSA II
Alamat Sekolah : Pir Trans Sosa II
dengan ini menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini:
Nama Siswa : MUHAMMAD ALDI
Tempat Tgl Lhr : Pir Trans Sosa II, 8 November 2010
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Kelas : 5 (Lima)
Nomor Rek. PIP : 765701004192504
adalah siswa yang kehilangan buku tabungan simpanan pelajar (SimPel) PIP, dan yang
bersangkutan adalah benar sebagai siswa di SDN 0719 PIR TRANS SOSA II dan sebagai siswa
penerima dana PIP Tahap 5 Tahun 2022 dengan data sebagai berikut:
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dalam pencairan
dana PIP.
Selanjutnya kami meminta Bank penyalur untuk memberikan buku tabungan SimPel baru atas
nama siswa yang bersangkutan dengan tidak dikenakan biaya apapun.
Surat keterangan ini dinyatakan tidak berlaku setelah buku tabungan SimPel PIP dimaksud
diterbitkan kembali.

Pir Trans Sosa II, 14 April 2022

Kepala Sekolah

SAHYUTI SIREGAR, S.Pd

NIP. 19840617 201001 1 032