KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA

RUMAH SAKIT TK.II UDAYANA

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertandatangan Dibawah Ini :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp/Hp :
Hubungan dengan pasien : Diri Sendiri*/Suami*/Istri*/Orang Tua*/Anak*/Saudara*
Nama Pasien :
No.RM :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Keluarga pasien sudah kami KIE dan bersedia untuk mengurus BPJS tidak aktif karna
premi dan mengurus Denda 45 Hari Administrasi Pelayanan. Apabila dalam 3x 24 jam denda
belum terbayarkan otomatis pasien akan berubah menjadi pasien umum terhitung dari
pertama masuk rawat inap
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti sesuai keperluan.

Denpasar,
Petugas Rumah Sakit Yang Menyatakan

(……………………………..) (…………………….……..)