NAMA:

KELOMPOK :

A. Patient Assessment
Nama Pasien: TB: BB: No.R/:
L/P*
Cm kg

Riwayat Pribadi/Keluarga

Keluhan utama: Pemeriksaan Penunjang

(Untuk Penegakan
Diagnosa)

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Keluhan/Diagnosis dokter Waktu kejadian

Status kehamilan: ○ Ya ○Tidak Status menyusui: ○Ya ○Tidak

Sedang hamil:… . minggu Sedang menyusui, anak umur ……

Riwayat Alergi

 Makanan:
 Obat:
 Lain-lain:
Life Style:  Lain-lain:

 Merokok ………….batang/hari
 Kopi………………….gelas/hari
 Alkohol …………..
 NAMA:
KELOMPOK :

B. Data Laboratorium
Vital Sign
BP
HR
RR
Saturation Oxygen
Data pemeriksaan laboratorium lain:

C. Pharmaceutical Care Plan

No Problem Clinic Recommendation Monitoring Monitori
Efek Terapi ng Efek
Samping
Medication Administ Dossage Time Parameter Paramet
ration er