Perihal : Permohonan SKMI Lhokseumawe, 18 Desember 2018

Kepada Yth,
Direktur Rsu Cut Meutia
Kab. Aceh Utara
c/q Kabid. Diklat
Di_
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ruslan
NIP : 19780724 200701 1 002
Tempat/Tgl Lahir : Aceh Utara / 24 Juli 1978
Pangkat/Gol. Ruang : Juru Tingkat I (I/d)
Jabatan : Pengadministrasi Penyimpanan Basah
Unit Kerja : RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada ibu agar sudi kiranya memberikan izin
untuk Surat Keterangan Memperoleh Ijazah (SKMI) Paket C Setara Sekolah Menengah Atas
(SMA/MA).

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas dukungan ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Ruslan
Nip. 19780724 200701 1 002
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ruslan
Nip : 19780724 200701 1 002
Tempat/ Tgl Lahir : Aceh Utara / 24 Juli 1978
Jabatan : Pengadministrasi Penyimpanan Basah
Unit Kerja : RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat :
Kabupaten Aceh Utara
No. Telpon : 085296423363

Menyatakan bahwa :
Apabila pendidikan yang telah saya ikuti di kemudian hari tidak dapat dipergunakan untuk
penyesuaian ijazah ke pangkat yang lebih tinggi, maka saya tidak akan menuntut pihak
manapun dan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, 18 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

RUSLAN
Mengetahui NIP. 19780724 200701 1 002
Direktur RSU Cut Meutia
Kabupaten Aceh Utara

drg. NURHAIDA, MPH

Pembina Utama Muda
NIP. 196103251988122001
Perihal : Permohonan SKMI Lhokseumawe, 18 Desember 2018
Kepada Yth,
Direktur Rsu Cut Meutia
Kab. Aceh Utara
c/q Kabid. Diklat
Di_
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : M. Ridwan
NIP : 19731231 200701 1 019
Tempat/Tgl Lahir : Lhokseumawe / 31 Desember 1973
Pangkat/Gol. Ruang : Juru Tingkat I (I/d)
Jabatan : Juru Rawat Jenazah
Unit Kerja : RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada ibu agar sudi kiranya memberikan izin
untuk Surat Keterangan Memperoleh Ijazah (SKMI) Paket C Setara Sekolah Menengah Atas
(SMA/MA).

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas dukungan ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

M. Ridwan
Nip. 19731231 200701 1 019
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Ridwan
Nip : 19731231 200701 1 019
Tempat/ Tgl Lahir : Lhokseumawe / 31 Desember 1973
Jabatan : Juru Rawat Jenazah
Unit Kerja : RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat :
Kabupaten Aceh Utara
No. Telpon :

Menyatakan bahwa :
Apabila pendidikan yang telah saya ikuti di kemudian hari tidak dapat dipergunakan untuk
penyesuaian ijazah ke pangkat yang lebih tinggi, maka saya tidak akan menuntut pihak
manapun dan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, 18 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

M. RIDWAN
Mengetahui NIP. 19731231 200701 1 019
Direktur RSU Cut Meutia
Kabupaten Aceh Utara

drg. NURHAIDA, MPH

Pembina Utama Muda
NIP. 196103251988122001
Perihal : Permohonan SKMI Lhokseumawe, 18 Desember 2018
Kepada Yth,
Direktur Rsu Cut Meutia
Kab. Aceh Utara
c/q Kabid. Diklat
Di_
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Nurhayati
NIP : 19740812 200701 2 001
Tempat/Tgl Lahir : Lhokseumawe / 12 Agustus 1974
Pangkat/Gol. Ruang : Juru Tingkat I (I/d)
Jabatan : Juru Masak
Unit Kerja : RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada ibu agar sudi kiranya memberikan izin
untuk Surat Keterangan Memperoleh Ijazah (SKMI) Paket C Setara Sekolah Menengah Atas
(SMA/MA).

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas dukungan ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Nurhayati
Nip. 19740812 200701 2 001
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurhayati
Nip : 19740812 200701 2 001
Tempat/ Tgl Lahir : Lhokseumawe / 12 Agustus 1974
Jabatan : Juru Masak
Unit Kerja : RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :
Kabupaten Aceh Utara
No. Telpon :

Menyatakan bahwa :
Apabila pendidikan yang telah saya ikuti di kemudian hari tidak dapat dipergunakan untuk
penyesuaian ijazah ke pangkat yang lebih tinggi, maka saya tidak akan menuntut pihak
manapun dan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, 18 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

NURHAYATI
Mengetahui NIP. 19740812 200701 2 001
Direktur RSU Cut Meutia
Kabupaten Aceh Utara

drg. NURHAIDA, MPH

Pembina Utama Muda
NIP. 196103251988122001
Perihal : Permohonan SKMI Lhokseumawe, 26 Desember 2018
Kepada Yth,
Direktur Rsu Cut Meutia
Kab. Aceh Utara
c/q Kabid. Diklat
Di_
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Sukemi
NIP : 19630509 200701 1 002
Tempat/Tgl Lahir : Lhokseumawe / 09 Mei 1963
Pangkat/Gol. Ruang : Juru Tingkat I (I/d)
Jabatan : Pengemudi
Unit Kerja : RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada ibu agar sudi kiranya memberikan izin
untuk Surat Keterangan Memperoleh Ijazah (SKMI) Paket C Setara Sekolah Menengah Atas
(SMA/MA).

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas dukungan ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

SUKEMI
Nip. 19630509 200701 1 002