Lamp : -

Hal : Permohonan
Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB II )

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Brebes
Di
Brebes
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Herlina Widi Astuti, A.Md, Keb.

2. Tempat / Tanggal Lahir : Brebes, 24 Mei 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Lulusan : Poltekes Semarang
Tahun 2009
5. Tempat Bekerja : Puskesmas Sirampog
6. Alamat Rumah : Dk. Karangtuang RT 006/ RW 004, Ds. Dukuhturi,
Kec. Bumiayu, Kab. Brebes
7. Anggota Organisasi Profesi : IBI Ranting NO KTA : 3329.1800.0142
8. No. Telp : 085741140664
9. NIK : 3329036405880002

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
sebagai bidan praktek perorangan.
Berdasarkan permohonan beserta lampiran – lampiran sebagai persyaratan pengajuan SIPB
sesuai Undang – Undang RI Nomor 4 tahun 2019 Tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy ijasah Legalisir Asli
2. NPWP
3. Rekomondasi dari Organisasi Profesi (IBI)
4. Surat Persetujuan Atasan, bila dalam pelaksanaan masa bhakti atau sebagai pegawai
Negeri atau pegawai pada sarana kesehatan lainnya bertanda tangan Kepala dan
berstempel asli.
5. Surat pernyataan tunduk dan patuh terhadap peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
6. Surat Izin wilayah bertanda tangan dan berstempel kepala puskesmas asli
7. Fotocopy STR / SERKOM yang berlaku Legalisir Asli
8. Fotocopy KTP
9. Fotocopy KTA
10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
11. Surat Pernyataan Bermaterai dari Dinas Kesehatan
12. Surat Pernyataan Bermaterai dari PC IBI Kabupaten Brebes
13. Rekomendasi dari Ketua Ranting
14. Fotocopy Sertifikat Asuhan Persalinan Normal (APN)
15. Sertifikat Contraceptive Technology Update (CTU)
16. Fotocopy Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) Bagi yang perpanjang
17. Fotocopy Surat Pengalaman Kerja Minimal 2 Tahun Legalisir Asli Bagi pengajuan baru
18. Pas photo berwarna seragam IBI ukuran 4 x 6 sebanyak 5 lembar
19. Mengisi Cheklist Peralatan Praktek Bidan
20. Berkas rangkap 2 ( 1 asli, 1 foto copyan)
Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan dapat terkabulnya dan atas terkabulnya
permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Brebes, 6 Juni 2022

Pemohon
MATERAI
Rp. 10.000

Herlina Widi Astuti, A.Md, Keb.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRAMPOG
Alamat : Jalan Raya Sirampog KM 09 Kec. Sirampog Kab. Brebes 52272

Nomor : B. / 440 / VI / 2022

Lampian : -
Hal : Surat Persetujuan
Izin Praktek Perorangan

Kepada
Yth : Sdr. drg. Anugrah Dwi Pangestu
di
Tempat

Berdasarkan surat tanggal 13 Juni 2022 perihal permohonan rekomendasi / surat keterangan
sebagai persyaratan permohonan izin praktek swasta perorangan dengan data – data sebagai
berikut :

1. Nama : drg. Anugrah Dwi Pangestu

2. Tempat / Tanggal Lahir
3. Pendidikan Lulusan
4. Alamat Praktek
: Tegal, 17 Juni 1997
: Profesi Dokter Gigi
Tahun 2021
: Jl.Situnggul No. 31 Rt 10 Rw 03, Pesarean
Kec. Adiwerna, Kab. Tegal

Dengan ini kami pada prinsipnya tidak keberatan atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan izin
praktek perorangan Dokter Gigi tersebut diatas dengan ketentuan selama melaksanakan
pelayanan kesehatan mematuhi peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian rekomendasi / surat keterangan kami buat untuk diperlakukan seperlunya.

Brebes, 15 Juni 2022

Kepala Puskesmas Sirampog

Ns. SUPARDI,S.Kep,SKM,M.Kes
NIP. 19680418 198803 1 004
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP TUNDUK
PADA PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Herlina Widi Astuti,A.Md,Keb

2. Tempat / Tanggal Lahir
3. Pendidikan Lulusan
4. Alamat
: Brebes, 24 Mei 1988
: D3 Poltekes Semarang
Tahun 2009
: Dk. Karangtuang RT 006/ RW 004, Ds. Dukuhturi,
Kec. Bumiayu, Kab. Brebes

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup mematuhi dan
mentaati segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dalam menjalankan Praktek
Bidan Swasta Perorangan sesuai dengan tugas dan wewenang bidan (sesuai dengan
PERMENKES RI Nomor : 27 Tahun 2017 ).

Apabila selama menjalankan Praktek Mandiri Bidan Perorangan ternyata saya tidak mematuhi
dan mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, maka saya bersedia menanggung
dan menerima segala bentuk tindakan sanksi yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Brebes, 6 Juni 2022

Yang membuat pernyataan
MATERAI
Rp. 10.000

Herlina Widi Astuti, A.Md, Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRAMPOG
Alamat : Jalan Raya Sirampog KM 09 Kec. Sirampog Kab. Brebes 52272

SURAT IZIN WILAYAH

Nomor : B. / 440 / V / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Ns. Supardi,S.Kep,SKM,M.Kes

NIP : 19680418 198803 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog
Alamat : Jalan Raya Sirampog KM 09 Kec. Sirampog Kab. Brebes

Dengan ini mengizinkan Bidan Praktek Perorangan :

Nama : Siti Mubarokah, A.Md, Keb.

Alamat : Dk. Kratagan RT 02/ RW 05, Ds. Benda,
Kec. Sirampog, Kab. Brebes

Berdasarkan pemantauan selama ini layak untuk menyelenggarakan sarana pelayanan kesehatan
tersebut, dengan tidak melanggar peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat izin wilayah kerja ini dan dapat digunakan seperlunya.

Brebes, 11 Mei 2022

Kepala Puskesmas Sirampog

Ns. SUPARDI,S.Kep,SKM,M.Kes
NIP. 19680418 198803 1 004