OPD: DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PAGIMANA

Keterangan:
1. Data diisi sesuai dengan data pada Kartu Keluarga
2. Untuk status pernikahan, pilih dari pilihan yang tersedia
3. Tulis Tanggal Lahir/Nikah/Cerai hanya dengan tanggal lahirnya, misal: 25
4. Tulis Bulan Lahir/Nikah/Cerai hanya dengan bulan lahirnya berupa angka, misal: Lahir Bulan Juli, berarti hanya ditulis 7
5. Tulis Tahun Lahir/Nikah/Cerai hanya dengan tahun lahirnya, misal: 2000

No Nama Pegawai NIP Status Pernikahan Nama Pasangan Tanggal Nikah Bulan Nikah Tahun Nikah Tanggal Cerai (apabila bercerai) Bulan Cerai (apabila Cerai)

1 URIP S. TAMBEO, A.Md.Kep 19680112 198803 1 006 Menikah WENIMON LUTANG 15 11 1989 - -

2 WARDAH, SKM 19700527 199803 2 003 Menikah BUHARI SAGUNI 26 6 2000 - -

3 AISYAH USMAN, A.Md.Kep 19640712 198703 2 016 Menikah KAMRAN MAARUF 14 10 1989 - -

4 HAYATI MANOMPO, A.Md.Kep 19690502 198911 2 002 Bercerai BAHARUDDIN 9 12

5 WENIMON LUTANG, A.Md.Kep 19680823 199103 2 007 Menikah URIP S. TAMBEO 15 11 1989 - -

6 BURHANUDDIN 19660712 198803 1 023 Menikah SITTI ZULAEHA TATU LUMPENG 8 7 1990 - -

7 INDRIANI DAUDA, SKM 19840927 201001 2 009 Menikah

8 ISMAWATI R. GENI, S.Tr.Keb 19750901 200501 2 010 Menikah RAFIUDIN LABASO 12 9 1998 - -

9 UMMI, S.Si; Apt 19830929 201101 2 011 Menikah SJAFRUDIN S.J BALISA 14 3 2018 - -

10 SELVIANCE MANULUT, AMG 19890430 201101 2 009 Menikah RICHART A.S ROMPAS 27 6 2003 - -

11 KUKUH HANDOYO, A.Md.Kep 19830421 200604 1 014 Menikah YESTIN R. SOLLITAN, A.Md.Kep 6 10 2012 - -

12 YESTIN R. SOLLITAN, A.Md.Kep 19880127 201101 2 006 Menikah KUKUH HANDOYO, A.Md.Kep 6 10 2012 - -

13 MEINNY SONGKILAWANG 19780426 200312 2 008 Menikah CARLES TONDANG 10 7 2005 - -

14 KALFINNASARI GAYOH, S.Tr.Keb 19890430 201101 2 009 Menikah GIDEON POGUMAN 25 3 1987 - -

15 CHRISTIAN A. ADONG, A.Md.Kep 19831211 200501 1 002 Menikah NORPIANCE TIAK 26 9 2009 - -
16 SULIANTI NDJOLI, A.Md.Kep 19810428 200604 2 012 Menikah SOFYAN ALIMIN 28 10 2000 - -

17 MOH ALI TOTONG, A.Md.Kep 19840416 200604 1 006 Menikah HAPNI MOKODOMPIS 14 2 2011 - -

18 TRISNIARTI SIAPE, S.Tr.Keb 19761108 200701 2 018 Menikah ARTEMAS LAGONDA, SH 10 7 1998 - -

19 NURLELA DJAWALI, A.Md.Keb 19770514 200604 2 024 Menikah BAMBANG MOH. DANDU, Spd 19 7 1998 - -

20 HERLIANA MALAGA, A.Md.Keb 19770801 200701 2 020 Menikah MAX JAKA 2 3 1999 - -

21 MONIKA KONDO BUNGIN, A.Md.Keb 19740505 200701 2 031 Menikah DANUN MENTANG, S.Sos 26 7 1997 - -

22 DANCE KUTALOU 19720915 200701 1 014 Menikah MEIKE SINGGIANG 2 3 2012 - -

23 BERNADETH BIRANA, A.Md.Keb 19830702 201705 2 001 Menikah

24 YUSTIN B. MANGIRI, A.Md.Keb 19890510 201705 2 005 Menikah HERIYANTO MARIMBUN 22 12 2020 - -

25 IRMA NGGIU, A.Md.Keb 19891213 201705 2 005 Menikah FANDRIYANTO UMAR 12 11 2016 - -

26 RINI MASULILI, S.Tr.Keb 19740626 200604 2 027 Bercerai SUDARTO ABDULLAH DJAFAR 22 10 2012

27 EPI ARDIANA, A.Md.Keb 19890920 201705 2 007 Menikah AGRI MANGESO 13 11 2020 - -

28 NURPENI, A.Md.Keb 19901209 201705 2 002 Menikah WAWAN KURNIAWAN 30 8 2012 - -

 Anak 1 Anak 2
Tahun Cerai (Apabila Cerai)
Nama Tanggal Lahir Bulan Lahir Tahun Lahir Status Pernikahan Tanggal Nikah Bulan Nikah Tahun Nikah Nama Tanggal Lahir Bulan Lahir

- MITHA RIZKIA URIP 16 10 1998 Belum Menikah - - - ANGGRIAWAN URIP 19 10

- ALIEF SUHENDRA 5 4 2022 Belum Menikah - - - FADJRI SUHENDRA 25 5

- - - - - - - - - - - -

2015 RAHMATIA BAHARUDDIN 19 6 2002 Belum Menikah - - -

- MITHA RIZKIA URIP 16 10 1998 Belum Menikah - - - ANGGRIAWAN URIP 19 10

- MOHAMAD ILHAM 24 4 1999 Belum Menikah - - - NURHALIZAH 4 7

- - -

- RAISYAH NURINAYAH LABASO 24 3 2008 Belum Menikah - - - - - -

- ALMAEERA ALTAFUNNISA 9 7 2019 Belum Menikah - - -

- BROCKLIN A. ROMPAS 11 8 2003 Belum Menikah - - - REGHIA FEBRI ROMPAS 11 2

- HANNA ANASTASIA QUEEN 13 9 2013 Belum Menikah - - - HOSEA JOSEPH HANDOYO 20 1

- HANNA ANASTASIA QUEEN 13 9 2013 Belum Menikah - - - HOSEA JOSEPH HANDOYO 20 1

- ANDREW E.D TONDANG 13 12 2005 Belum Menikah - - - KEILA INJILY TONDANG 12 6

- FABIAN GAMALIEL POGUMAN 28 9 2020 Belum Menikah - - - - - -

- JUAN FERNANDO ADONG 8 6 2010 Belum Menikah - - - DAVI FEBRIAN ADONG 15 2

- MOH. ALQADRI S. ALIMIN 18 2 2001 Belum Menikah - - - WAHYU DARMAWANGSA S. ALI1 9

- RISKI RIDO ALAM TOTONG 10 8 2007 Belum Menikah - - - FAJAR ANDITO TOTONG 10 2

- METSIANEL LAGONDA 17 12 1998 Belum Menikah - - - SILVANI GLORY LAGONDA 29 6

- MUHAMAD FIKRY 6 10 1999 Belum Menikah - - - NURFIDHIA 25 12

- AXCEL SETIOVANI DJAKA 4 10 1999 Belum Menikah - - - THESA PERMATASARI JAKA 25 8

- NADYA NOVITA MENTANG 18 8 1997 Belum Menikah - - - SHINTIA VIOLISTA MENTANG 13 4

- - - - - - - - - - - -

- - -

- KAMAZENA BANNE MARIMBUN 31 12 2021 Belum Menikah - - - - - -

- DAFFA RUZKIANYAH UMAR 14 10 2017 Belum Menikah - - - KENZO ALFARIZKY UMAR 20 6

ANDRI RAMADHANI SUDARTO 19 10 2005 Belum Menikah - - - - - -

- NURUL RUSDI 22 2 2014 Belum Menikah - - - - - -

- ABID ABIAN KURNIAWAN 7 6 2013 Belum Menikah - - - AYUMI AKIRA KURNIAWAN 30 12

 Anak 2 Anak 3

Tahun Lahir Status Pernikahan Tanggal Nikah Bulan Nikah Tahun Nikah Nama Tanggal Lahir Bulan Lahir Tahun Lahir Status Pernikahan Tanggal Nikah Bulan Nikah Tahun Nikah Nama

2002 Belum Menikah - - - - - - - - - - - -

2004 Belum Menikah - - - TRIATMAN SUHENDRA 5 4 2008 Belum Menikah - - - AULIA ASTARI

- - - - - - - - - - - - - -

2002 Belum Menikah - - - - - - - - - - - -

2006 Belum Menikah - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -

2013 - - - - - - - - - - - - -

2020 Belum Menikah - - - - - - - - - - - -

2020 Belum Menikah - - - - - - - - - - - -

2009 Belum Menikah - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -

2015 Belum Menikah - - - DYLAN JOSHUA ADONG 6 4 2018 Belum Menikah - - - -

2003 Belum Menikah - - - NAYLA FITRIANI S. ALIMIN 27 10 2006 Belum Menikah - - -

2013 Belum Menikah - - - - - - - - - - - -

2003 Belum Menikah - - - - - - - - - - - -

2005 Belum Menikah - - - NURUL AFIKA 31 3 2012 - - - - -

2003 Belum Menikah - - - - - - - - - - - -

2004 Belum Menikah - - - GISHELLA GRASIA MENTANG 20 6 2008 Belum Menikah - - - -

- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -

2019 Belum Menikah - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -

2017 Belum Menikah - - - - - - - - - - - -

 Anak 4 Anak 5

Tanggal Lahir Bulan Lahir Tahun Lahir Status Pernikahan Tanggal Nikah Bulan Nikah Tahun Nikah Nama Anak 5 Tanggal Lahir Bulan Lahir Tahun Lahir Status Pernikahan Tanggal Nikah Bulan Nikah Tahun Nikah

- - - - - - - - - - - - - - -

25 3 2011 Belum Menikah - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pagimana

Urip S. Tambeo, A.Md.Kep

Nip : 19680112 198803 1 006
Menikah Menikah
Belum MenBelum Menikah
Bercerai