(abuse FORMULIR A MANAJEMEN | tr: Is PELAYANAN PASIEN NIKs RUANG/KELAS : Tel Jam FORMULIR A. EVALUASI AWAL MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN Catatan meliputi Identifikasi /skrining pasien, asesmen untuk manajemen pelayanan pasien , identifikasi masalah risiko-kesempatan, perencanaan manajemen pelayanan pasien ,fasilitasi proses perencanaan pemulangan pasien ( discharge panning) 1. Identifikasi / Sng paasien terdapat jawaban “YA” 2. Asesmen meliputi: a. Fisik,fungsional,kekuatan/kemampuan/kemandirian: a mandiri penuh mandiri sebagian < total bantuan b. Riwayat kesehatan .. c.__perilaku psiko-spiritual-sosi d._kesehatan mental dan kigni . lingkungan tempat tinggal : f. dukungan keluarga,kemampuan merawat daripemberi asuhan YA 3 TIDAK g. finansial :c baik © sedang 0 kurang pribadi © asuransi o JKN/BPIS hh. riwayat penggunaan obat alternative :< Tidak 0 Ada, i. riwayat trauma / kekerasan : tidak 0 ada,, j. pemahaman tentang kesehatan: citahu_o tidak tahu k._harapan terhadap hasil asuhan , kemampuan menerima perubahan : 0 ada © tidak ada Lperkiraan hari rawat:, im. discharge plan: atidak oya,.. n._ perencangan lanjutan :c home care a pengobatan/perawatan © rujuk ©. aspek legal: otidak ada cada. 3. identifikasi masalah dan kesempatan : 1 tidak sesuai dengan CP/PPK cadanya komplikasi © terjadi konflik a pemahaman pasien kurang tentang penyakit, kondisi terkini, obat obatan co ketidak patuhan pasien kendala keuangan ketika keparahan/komplikasi meningkat 13 pemulangan / rujukan belum memenuhi kriteria /sebalikannya, pemulangan/rujukan ditunda 1 tindakan/ pengobatan yang tertunda dibatalkan 4. perencanaan MPP c kebutuhan asuhan © kebutuhan edukasi csolusi Konflik o diagnosis a. jangka pendel b. jangka panjang : . ¢.kebutuhan berjalan 4. ain lain: .. reneana pemeriksaan penunjang :orontgen © CT-Sean 0 EKG 0 Lab, tempat perawatan :0 Ranap 0 Rajal o ICU IGD o Rujuk 7. revisi sasaran jangka pendek / jangka panjang : ae Madiun,... sone jam. ‘Manajer Pelayanan Pasien ( ve) tanda tangan dan namaNO. RM: FORMULIR B MANAJEMEN | NAMA: PELAYANAN PASIEN NIK: RUANG/KELAS : ~ FORMULIR B. CATATAN IMPLEMENTASI MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN [Tal masuk RS... Bi | status pasien a Umum 1 PBI ci Non PBI | Keterangan item : | A. Pelaksanaan Rencana Manajer Pelayanan Pasien E . Advokasi |B. Monitoring F. Hasil pelayanan C. Fasilitasi , komunikasi G. Terminasi Manajer Pelayanan Pasien D._Kolaborasi ia Tem KEGIATAN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN Nama/ttd Ham