LEMBAR PENGUKURAN INTENSITAS NYERI DAN GATAL

UJI EMPIRIS DAUN SIRIH MERAH TERHADAP KEPUTIHAN

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAMBAS, KALIMANTAN BARAT

Nama Responden :
No KTP/NIK :
Tgl Pemeriksaan : / /

Petunjuk Pengisian :

1. Responden hanya mengisi lembar pengukuran dengan menulis angka nyeri yang dirasakan berdasarkan skala nyeri
1-10.
2. Mengukur tingkat nyeri yang dirasakan ibu sebelum dilakukan intervensi dan setelah intervensi.

Keterangan :
0 : Tidak nyeri dan gatal
1-2 : Nyeri dan gatal ringan
3-5 : Nyeri dan gatal sedang
6 -7 : Nyeri dan gatal berat
8-10 : Nyeri dan gatal sangat berat
Nama Responden :………………………………….
Kelompok : …………………………………

Skala Intensitas Nyeri dan Gatal pada vagina

Postest (Hari ke-)
Pretest
1 (11 Mei) 2 (12 Mei) 3 (13 Mei) 4 (14 Mei) 5 (15 Mei) 6 (16 Mei) 7 (17 Mei)

Mengetahui, Sambas, 2022

Bidan Penanggung Jawab, Responden,

(…………………………) (……………………………..)