ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. Y PASIEN POST OP HISTREKTOMI

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALATIGA

DISUSUN OLEH

NAMA : NURMALA DIA SAFITRI SIREGAR

NIM : 2007058

S1 KEPERAWATAN WIDYA HUSADA SEMARANG

TAHUN AJARAN 2020/2021

Tanggal masuk : 12 juni 2022

Pengkajian tanggal : 15 juni 2022

Ruang / kelas : melati / 3

Jam masuk : 10.00 WIB

Jam :

Nama mahasiswa : Nurmala Dia safitri siregar

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. Y
Umur : 42 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Deresan rt 03/rw 04 susukan
Nama suami : Tn. I
Umur : 40 tahun
Suku/bangsa :Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : Deresan rt 03 / rw 04 susukan

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama
Pasien mengatakan keluar darah dari jalan Rahim pasca melahirkan H 13 (31/5/2022)
Status obstetri : nifas hari ke 13 P0 A0

No Tipe persalinan BB lahir Keadaan bayi waktu Umur Komplikasi

lahir anak nifas
1. Spontan 4000 Sehat. bayi menangis 17 hari Tidak ada
(normal) gram kencang

Masalah kehamilan sekarang : mual , muntah , nafsu makan meningkat

Riwayat persalinan sekarang : persalinan spontan (normal)
Riwayat KB : pasien menggunakan KB implan , anak tersebut merupakan anak ke empat
Rencana KB : pasien mengatakan sudah tidak akan menggunakan KB lagi
C. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
1. Pola nutrisi
Frekuensi makan : 3x /hari
Nafsu makan : Baik
Jenis makan rumah : Nasi, lauk pauk, sayur
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada
2. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi : 4 x/hari
Warna : keruh
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : pasien mengatakan nyeri ketika BAK
BAB
Frekuensi : 3 hari sekali
Warna : hitam
Konsistensi : keras
Keluhan : pasien mengatakan sakit dan nyeri ketika BAB
3. Pola personal hygiene
Pasien mengatakan mandi sehari 2x, BAB 3 kali sehari, BAK sehari 3x
4. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan kualitas tidur tidak baik, tidur malam sering terbangun, dan tidak
pernah tidur siang
5. Pola akitivitas dan latihan
Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya aktivitas pasien di bantu
oleh keluarganya, pasien merasa cemas dan takut ketika bergerak
6. Aspek psikologis ibu

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : compos metis E4,M6.V5
Tekanan darah : 163/73 mmHg
Respirasi : 22 x/menit
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,5 C
Mata : simetris kanan kiri, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik,
Mulut : gigi depan lengkap, adanya caries, tidak memakai gigi palsu, mukosa bibir
lembab
Dada : mamae membesar, aroela mamae hiperpikmentasi, papilla mamae menonjol,
colostrum belum keluar
Paru : inpesksi : simetris kanan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekanan
Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler tidak ada suara tambahan
Jantung : inpesksi : simetris kanan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekanan
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
Abdomen : inspeksi
Keadaan : lembek
Striae : albicans
Luka bekas operasi : tidak ada
Palpasi
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Baik
Kondisi vesika urinaria : baik
Distensi : tidak
Perinium : laserasi ya.
Episitomi : ya. Jenis lateralis
Tanda-tanda infeksi : tidak ada tanda infeski
Lokhea : rubra, warna merah, banyaknya 2 kali ganti pembalut bau amis.
Oedem/hematom : tidak ada
Anus : tidak ada hemoroid
Ekstremitas : oedem tidak ada, varices tidak ada, tanda homan tidak ada
Sistem integumen : turgor kulit lembab, warna kulit kuning langsat

E. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Pasien mengatakan nyeri Agens pencedera fisik Nyeri akut
pada perinium
P : nyeri muncul ketika
bergerak
Q : nyeri tajam
R : nyeri pada perinium
S : skala nyeri 6
T : nyeri sering timbul
DO : - pasien tampak meringis
- Pasien tampak sering
memgangi perutnya
- Pasien tampak gelisah
 2. DS : Pasien mengatakan Kerusakan integritas Resiko infeksi
merasakan nyeri pada luka kulit
op
DO : -pasien mengatakan
balutan sukak merembes
- Luka jahitan perinium
tampak belum kering
- TD : 118/80 mmHg
RR : 22 x/ menit
N : 80 x/ menit
S : 36,5 C

3. DS : Pasien mengatakan belum pembatasan aktivitas Ganguan

mampu beraktivitas seperti setelah oprasi mobilisasi fisik
biasanya

DO: - pasien tampak gelisah

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d Agens pencedera fisik
2) Resiko infeksi b.d Kerusakan integritas kulit
3) Gangguan mobilitas fisik

G. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi

SLKI SIKI
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji TTV 1. Mengetah
b.d Agens tindakan ui keadaan
pencedera keperawatan selama umum
fisik 3x24 jam di pasien
harapkan nyeri 2. Kaji skala 2. Mengetah
 pasien dapat teratasi nyeri ui skala
dengan kriteria hasil nyeri
: pasien
1. Skala nyeri 3. Ajarkan 3. Membantu
berkurang teknik menguran
2. Pasien relaksasi gi rasa
tampak nafas nyeri
rileks dalam
4. Berikan
kompres 4. Membantu
hangat menguran
4. Kalaborasi gi nyeri
pemberian pasien
obat
5. Untuk
menguran
gi rasa
nyeri
2. Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji TTV 1. Mengetah
infeksi b.d tindakan ui keadaan
kerusakan keperawatan selam umum
integritas 3x24 jam pasien
kulit diharapakan infeksi 2. Monitor 2. Untuk
pasien dapat teratasi tanda dan mengetah
dengan kriteria hasil gejala ui infeksi
: infeksi pasien
1. Luka tampak
kering 3. Anjurkan 3. Membantu
2. Luka tampak peningkata penyembu
bersih n asupan han luka
nutrisi
4. Kalaborasi 4. Antibiotik
pemberian membantu
obat penyembu
han
infeksi
3. Ganguan Setelah dilakukan 1. Pantau 1. Untuk
mobilisasi tindaka keperwatan aktivitas mengetah
fisik selama 3x24 jam yang dapat ui tingkat
kelemahan
diharapkan pasien di lakukan
pasien
dapat : pasien
 2. Untuk
1. Nyeri 2. Bantu mengetah
menurun pasien ui tingkat
2. Kebutuhan untuk aktivitas
pasien ambulasi
terpenuhi dini dan 3. Untuk
tingkatkan membantu
3. Berpartisipas aktivitas dalam
i pada sesuai pemenuha
aktivitas kemampua n
yang kebutuhan
n pasien
pasien .
diinginkan ,
memnuhi 3. Bantu
perawatan pasien
diri sendiri . dalam
pemenuha
4. Mencapai n
peningkatan kebutuhan
toleransi sehari hari
aktivitas
yang dapat
diikur ,
dibuktikan
oleh
menurunnya
kelemahan
dan
kelelahan

H. IMPLEMENTASI 1

No. Hari/tgl Diagnosa Implementasi Respon hasil TTD

1. Selasa Nyeri akut 1. Mengkaji 1. S: pasien
14-06- b.d Agens TTV koopratif
2022 pencedera O: TD:
fisik 123/75
mmHg
RR: 22
x/menit
N: 80
 x/menit
2. Mengkaji S: 36,5 C
skala nnyeri Spo2 : 98%
2. S: pasien
koopratif
O: skala
3. Mengajarkan nyeri pasien
teknik 6
relaksasi 3. S: pasien
nafas dalam koopratif
O: pasien
melakukan
teknik
4. Mengkalabora
relaksasi
si pemberian
nafas dalam
obat
4. S: paisen
koopratif
O: pasien
mendapat
obat dan di
minum
2. Selasa Resiko 1. Mengakji 1. S: pasien
14-06- infekso b.d TTV koopratif
2022 kerusakan O: TD:
118/80
integritas
mmHg
kulit RR: 22
x/menit
N: 80
x/menit
S: 36,5 C
Spo2: 98%
2. Monitor tanda
dan gejala S: pasien
infeksi koopratif
O: pasien
tampak
3. Anjurkan menjaga
kebersihan
peningkatan
asupan nutrisi S: pasien
koopratif
O: pasien
 tampak
makan
makanan
yang
4. Kalaborasi bernutrisi
pemberian
S: pasien
obat koopratif
O: pasien
tampak
minum obat
3. Selasa Ganguan 1. TTV 1. S: pasien
14 -06- mobilitas koopratif
2022 fisik O: TD:
149/82
mmHg
RR: 22
x/menit
N: 85
2.identifikasi adanya
x/menit
nyeri atau keluhan
S: 36,5 C
fisik lainnya
2. S: pasien
3.identifikasi koopratif
toleransi fisik O: pasien
melakukan ambulasi tampak
mendengarka
4.monitor kondisi n dan
umum selama memahami
melakukan ambulasi 3. S: pasien
koopratif
O: pasien
tampak
mendengarka
n dan
memahami
4. S: pasien
koopratif
O: pasien
dilakukan
pijat
oksitosin
I. EVALUASI 1

No Hari/tgl Diagnosa Evaluasi TTD

1. Selasa Nyeri akut b.d S : Pasien mengatakan masih nyeri
14.-06- Agens pencedera skala nyeri pasien 6
22 fisik O : - Pasien tampak meringis
- Pasien tampak cemas dan gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
3. Kalborasi pemberian obat
2. Selsa Resiko infeksi S : Pasien mengatakan perban luka
14-06-22 b.d Kerusakan sering rembes
integritas kulit
O:
- Luka jahitan perinium tampak
belum kering
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan peningkatan asupan
nutrisi
3. Kalaborasi pemberian obat

3. Selsa 14- Gabguan S : pasien mengatakan

06-22 mobilitas fisik O : - ASI tidak menetes atau memancar
b.d - Nyeri terus menerus dan lecet
- Bayi menangis saat menyusu
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan perawatan payudara
pijat oksitosin

J. IMPLEMENTASI 2

No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Respon hasil TTD

1. Rabu Nyeri akut 1. Mengkaji 1. S: pasien
15-06- b.d Agens TTV koopratif
 2022 pencedera O: TD: 115/80
fisik mmHg
RR: 22
x/menit
N: 80 x/menit
S: 36,5 C
2. S: pasien
2. Mengkaji koopratif
skala nnyeri O: skala nyeri
pasien 5
3. S: pasien
koopratif
3. Mengajarkan O: pasien
teknik melakukan
relaksasi nafas teknik
dalam relaksasi nafas
dalam
4. S: paisen
koopratif O:
4. Mengkalabora pasien
si pemberian mendapat obat
obat
dan di minum
2. Rabu Resiko 1. Mengakji 1. S: pasien
15 -06- infeksi b.d TTV koopratif
2022 Kerusakan O: TD: 115/80
mmHg
integritas
RR: 22
kulit x/menit
N: 80
x/menit
S: 36,5 C

2. S: pasien
2. Monitor tanda koopratif
dan gejala O: pasien
infeksi tampak
menjaga
kebersihan
3. Anjurkan
3. S: pasien
peningkatan
koopratif
asupan nutrisi O: pasien
tampak makan
 makanan yang
bernutrisi
4. Kalaborasi 4. S: pasien
pemberian koopratif O:
obat pasien tampak
minum obat

3. Rabu , Ganguan 1.Mengkaji TTV S: pasien

15-06- mobilitas koopratif
2022 fisik O: TD: 115/80
2.identifikasi adanya mmHg
nyeri atau keluhan RR: 22
fisik lainnya x/menit
N: 80
x/menit
S: 36,5 C
3.identifikasi toleransi 1 S: pasien
fisik melakukan koopratif
ambulasi O: pasien
tampak
mendengarkan
dan
4.monitor kondisi
memahami
umum selama
2 S: pasien
melakukan ambulasi
koopratif
O: pasien
tampak
mendengarkan
dan
memahami
3 S: pasien
koopratif O:
pasien
dilakukan
pijat oksitosin
K. EVALUASI 2

No Hari/tgl Diagnosa Evaluasi TTD

1. Rabu Nyeri akut b.d S : Pasien mengatakan masih nyeri skala
15-06- Agens pencedera nyeri pasien 5
2022 fisik O : - Pasien tampak meringis
- Pasien tampak cemas dan gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
3. Kalborasi pemberian obat
2. Rabu Resiko infeksi S : Pasien mengatakan perban luka sering
15-06- b.d Kerusakan rembes
2022 integritas kulit
O : - perban tampak kotor
- Luka jahitan perinium tampak
belum kering
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan peningkatan asupan
nutrisi
3. Kalaborasi pemberian obat

3. Sabtu, Ganguan S : pasien mengatakan sudah bisa

12-12- mobilitas fisik bergerak kanan kiri
2020
O : - pasien mampu bergerak ke kanan
dan ke kiri
A : Masalah teratasi sebagian
P : 1. Lanjutkan intervensi
2. Lakukan perawatan payudara
pijat oksitosin

L. IMPLEMENTASI 3

No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Respon hasil TTD

1. Kamis Nyeri akut 1. Mengkaji 1. S: pasien
16-06- b.d Agens koopratif
 2022 pencedera TTV O: TD: 120/80
fisik mmHg
RR: 24
x/menit
N: 90 x/menit
S: 36,5 C
2. S: pasien
koopratif
2. Mengkaji O: skala nyeri
skala nnyeri pasien 3
3. S: pasien
koopratif
3. Mengajarkan O: pasien
teknik melakukan
relaksasi nafas teknik
dalam relaksasi nafas
dalam
4. S: paisen
koopratif O:
4. Mengkalabora pasien
si pemberian mendapat obat
obat dan di minum
2. Kamis Resiko 1. Mengakji 1. S: pasien
16-06- infeksi b.d TTV koopratif
2022 Kerusakan O: TD: 120/80
mmHg
integritas
RR: 24
kulit x/menit
N: 90
x/menit
S: 36,5 C

2. S: pasien
2. Monitor tanda koopratif
dan gejala O: pasien
infeksi tampak
menjaga
3. Anjurkan kebersihan
3. S: pasien
peningkatan
koopratif
asupan nutrisi O: pasien
tampak makan
makanan yang
bernutrisi
 4. Kalaborasi 4. S: pasien
pemberian koopratif O:
obat pasien tampak
minum obat
3. Kamis Ganguan 2. TTV 1. S: pasien
16-06- mobilitas koopratif
2022 fisik O: TD: 120/80
mmHg
RR: 24
x/menit
N: 90
x/menit
2.identifikasi adanya S: 36,5 C
nyeri atau keluhan 2. S: pasien
fisik lainnya koopratif
O: pasien
3.identifikasi toleransi
tampak
fisik melakukan
mendengarkan
ambulasi
dan
memahami
4.monitor kondisi
umum selama 3. S: pasien
melakukan ambulasi koopratif
O: pasien
tampak
mendengarkan
dan
memahami
5. S: pasien
koopratif O:
pasien sudah
dapat turun
dari bad

M. EVALUASI 3

No Hari/tgl Diagnosa Evaluasi TTD

1. Kamis Nyeri akut b.d S : Pasien mengatakan nyeri sedikit
16-06- Agens pencedera berkurang skala nyeri 3
2022 fisik O : Pasien tampak sedikit rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
 2. Ajarkan teknik relaksasi nafas
3. Kalaborasi pemberian obat
2. Kamis Resiko infeksi S : Pasien mengatakan perban luka
16-06- b.d Kerusakan sudah tidak sering rembes
2022 integritas kulit
O : - perban tampak tidak kotor
- Luka jahitan perinium tampak
mulai kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan peningkatan asupan
nutrisi
2. Kalaborasi pemberian obat

3. Kamis Ganguan S : pasien mengatakan sudah dapat

16-06- mobilisasi fisik turun dari bad
2922 O : - pasiem tampak sudah bisa
berjalan ke kamar mandi

A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi