SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Orang Tua/Wali

Nama : Etika Mendrofa

Status Hubungan        : ayah kandung

Tempat/Tanggal Lahir   :Nias, 10-09-1975

NIK            :1271191009750003

Alamat sesuai KTP        : jln.AbdHamid no 4 medan

Alamat Domisili        :

Nomor Telepon/WA    : 081396251317

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Mahasiswa

Nama                : jhon peter mendrofa

Tempat/Tanggal Lahir  :medan,25-09-2001

NIK            :1271192509010004

Alamat sesuai KTP        : jln skip no 10

Alamat Domisili        : jln skip no 10 ambon

Nomor Telepon/ WA    : 081242871192

Perguruan Tinggi Asal  : universitas pattimura

Perguruan Tinggi Tujuan  : universitas udayana

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan:

1. PIHAK PERTAMA selaku Orang Tua/Wali Mahasiswa Menyetujui dan

mengizinkan PIHAK KEDUA selaku Mahasiswa untuk mengikuti kegiatan

Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2) secara luring.

2. PIHAK KEDUA selaku Mahasiswa menyanggupi untuk mengikuti kegiatan

Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2) secara luring dengan

menerapkan protokol kesehatan yang berlaku di daerah dan kampus tujuan.

3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA memahami serta bersedia menerima

segala konsekuensi yang mungkin terjadi pada mahasiswa selama pelaksanaan

kegiatan Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan

dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

20 , mei 2022

Yang Membuat Pernyataan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(Orang Tua) (Mahasiswa)

Materai 10.000

(                                                        ) (                             )