FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Puskesmas : Modo

Alamat : Jl. Trans Modo No.103 Modo Kecamatan Bukal Kode Pos 94566
Kabupaten/Kota : Buol
Provinsi : Sulawesi Tengah
Triwulan/Tahun :

Informasi Obat KTD/ESO

Informasi pasien
Pemberian Rencana
No Obat yang Nama Tindak
Nama/ Bentuk No. Tanggal Tanggal Riwayat tindak Evaluasi
. Jenis Nama Obat digunakan Dosis/ Tanggal Tanggal Deskripsi Kesudahan Pelapor lanjut
Inisial Umur Sediaan Batch Cara mulai akhir KTD/ESO lanjut
Kelamin bersamaan waktu mulai akhir
Pasien
Pasien Pasien Pasien dlam
akan dirawat Perawatan.
GDS 40 dirawat inap,
mmHg/dL, inap dan diberika
Keringan diberikan n infus
Metformin 3x1
1 Sinaria Perempuan 54 Thn Tablet Oral 22/11/2019 22/11/2019 dingin, 22/11/2019 22/11/2019 Nunung infus D5%
Glibenklamide 1x1
tangan kaki D5% dan dan
dingin, dilakukan dilakuk
lemas. kontrol an
GDS tiap Kontrol
jam. GDS