Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN HASIL SGD STROKE SISTEM NEUROBEHAVIOUR 1

OLEH : SGD 8 Ni Luh Kusma dewi I Putu Agus Prawita Satyawan Putu Wira Pramana Ni Luh Putri Arca Dewi Ni Wayan Mira Rianty I Komang Riko Husada Putra Ni Made Euis Dwi Swaraswati I Wayan Agus Eka Swastika Pt Ika Puspita Dewi Ni Putu Riska Widyari Ayu Selly Fajarini (0902105053) (0902105068) (0902105069) (0902105081) (0902105083) (0902105085) (0902105088) (0902105089) (0902105090) (0902105091) (0902105093)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2010

LEARNING TASK STROKE Tn. DJ (68 tahun) tiba-tiba terjatuh di kamar mandi dan tidak sadarkan diri. Tn. DJ dibawa oleh keluarganya ke UGD dengan kondisi lemah. Saat pengkajian ditemukan hemiparese ekstremitas kanan, terpasang kateter, dan oksigen. Klien memiliki riwayat stroke pertama kali 2 tahun yang lalu kemudian karena diet dan minum obat tidak teratur maka kembali kambuh. Diskusikan pertanyaan berikut; 1. Apakah yang anda ketahui tentang klasifikasi stroke 2. Apakah perbedaan antara SH dan SNH 3. Sebutkan penyebab dan tanda gejala dari SH dan SNH 4. Susunlah patofisiologi dari stroke dan rumuskan masalah keperawatannya 5. Lakukan pengkajian keperawatan dan temukan diagnosanya 6. Susunlah rencana perawatan dan evaluasi

TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Pendarahan Subarakhnoid (PSA) Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurysma berry atau AVM. Kesadaran umummnya baik 2. Berdasarkan Patologi a. . Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. 2. baru bangun tidur atau di pagi hari. Stroke Hemoragik di bagi 2: 1. b. Biasanya kejadianya saat melakukan aktivitas atao saat aktif namun bisa juga terjadi saat istirahat. aneurysma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang cabangnya yang terdapat di luar paremkim otak.1. membentuk massa yang menekan jangringan otak dan menimbulkan edema otak. Berdasarkan Perjalanan Penyakit Atau Stadium a. Stroke Non Hemoragik Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. b. Kesadaran pasien umunya menurun. Stroke Hemoragik Merupakn perdarahan serebri dan mungkin pendarahan subarakhnoid di sebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Apakah yang anda ketahui tentang klasifikasi stroke Jawaban : Klasifikasi 1. Pendarahan Intra Serebri (PIS) Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak. biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

2. pecahnya aneurisma. 3. Definisi 2. Kejang c. Perbedaan Stroke Hemoragik Terjadi perdarahan Hipertensi.c. Etiologi 3. Perdarahan retina f. Koma / kesadaran menurun g. Muntah b. Sebutkan penyebab dan tanda gejala dari SH dan SNH Jawaban: Penyebab dan Tanda Gejala . Kaku kuduk e. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . malformasi arteri venosa. embolisme. Gejala : a. Waktu Sejak awal Saat aktivitas Muncul pada hari ke-4 Mendadak (+) (+)/(-) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (+)/(-) (-) (-) (-) Stroke Non Hemoragik Tidak terjadi perdarahan Thrombosis. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. syok hipolemik. Bradikardia 4. oklusi pembuluh darah di otak. 1.Apakah perbedaan antara SH dan SNH Jawaban : Perbedaan SH dan SNH No. Edema pupil d.

y Kehilangan koordinasi. y Kesulitan berbicara atau memahami orang lain. baal atau kesemutan. y y Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin). dan tiroid. biasanya pada satu sisi tubuh. letih. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi: y Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk. biasanya pada satu sisi tubuh. atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari visi). Hubungan abnormal antara arteri dan vena. y Kesulitan menelan. y Kejang. yang membuat titik lemah dalam dinding arteri. seperti kelainan arteriovenosa. batuk. . y Cerebral amyloid angiopathy. yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak. membungkuk. y Perubahan gerakan. kulit. seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh. koma). seperti kokain. atau penurunan keterampilan motorik. Strok Hemoragik Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi. yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar. Kanker. y Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring. seperti penurunan sensasi. y Kelemahan pada salah satu bagian tubuh. terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara. y Perubahan visi (penurunan visi. yang menekankan dinding arteri sampai pecah. y Mual atau muntah. y Sensasi perubahan. apatis. Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah : y y y Aneurisma.1. atau kadang terjadi secara tiba-tiba. y Kesulitan menulis atau membaca. Overdosis narkoba. y Kehilangan keseimbangan. yang akhirnya dapat pecah. bangun dari tidur.

Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain). Susunlah patofisiologi dari stroke dan rumuskan masalah keperawatannya. penyakit jantung kongestif) 3. PATOFISIOLOGI . Suzanne. 2002. Gejala atau Tanda.2. 2002). gagal jantung kongestif. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. meliputi : y y y y y y Vertigo Sulit berbicara dengan jelas Melihat satu benda tampak dua Sulit memahami bahasa Lumpuh sesisi Penurunan kesadaran mendadak Faktor resiko pada stroke 1. Stroke non Hemoragik Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. hal 2131). Hipertensi 2. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak). Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak). Suzanne. merkok. 4. Kolesterol tinggi 4. 3. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. dan kadar estrogen tinggi) 8.(Smeltzer C. fibrilasi atrium. Obesitas 5. 1. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi. 2.

kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). yaitu: : 1. merusak sawar darah orak (SDO). iskemia. Otak sendiri merupakan 2% dari berat tubuh total. dan kerusakan SDO lebih lanjut. Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontusio. dan tentu saja cedera. iskemia serebral. dapat menimbulkan nekrosis. Iskemia yang timbul merangsang pusat motor. selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian hebatnya. bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada CVA di otak mengalami perubahan metabolik. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme. Mekanisme kompensasi ini. hipoksia. Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. ketidak seimbangan cairan dan elektrolit. Tekanan intrakranial pada umumnya bertambah secara berangsur-angsur. vasodilatasi otak yang membantu . menurunnya pernapasan mengakibatkan retensi Co2 dan mengakibatkan menaikkan tekananan intrakranial. Rangsangan pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardia dan pernapasan menjadi lambat. dan tekanan darah sistemik meningkat. membantu mempertahankan aliran darah otak. Peningkatan tekanan intrakranial sampai 33 mmHg mengurangi aliran darah otak secara bermakna.Edema otak merupakan sebab yang paling lazim dari peningkatan tekanan intrakranial dan memiliki banyak penyebab antara lain peningkatan cairan intrasel. dikenal sebagai refleks Cushing. Akan tetapi. Setelah cedera kepala. disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. yang pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak. asidosis (penurunan pH dan penigkatan PCo2). Siklus ini akan terus berlanjut sehingga terjadi kematian sel dan edema bertambah secara progresif kecuali bila dilakukan intervensi. meningitis. hipoksia. Otak sangat tergantung kepada oksigen. Otak mempergunakan 20% dari oksigen tubuh. Dalam keadaan istirahat otak menerima seperenam dari curah jantung. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan akhirnya menngkatkan TIK. timbulnya edema memerlukan waktu 36 sampai 48 jam untuk mencapai maksimum.

Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).2. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. . Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. 3. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Di samping itu reaktivitas serebrovaskuler terhadap PCO2 terganggu. otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen. Selama berlangsungnya perisriwa ini. penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. 4.

Doenges et al. pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Identitas klien Meliputi nama. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi. suku bangsa. alamat. (Siti Rochani. pendidikan. tingkat perkembangan. 2. vasodilator. diagnose medis. kegemukan. muntah bahkan kejang sampai tidak sadar. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan. Ignativicius. agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. pekerjaan. Pada kasus di atas terdapat klien memiliki riwayat stroke pertama kali 2 tahun yang lalu. kontrasepsi oral yang lama. kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. psikologis. (Hendro Susilo. mual. pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. jenis kelamin. diabetes militus. (Donna D. 5. 4. bicara pelo. sosial budaya. spiritual. Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik. 1998) 1. penggunaan obat-obat anti koagulan. 2000). agama. (Jusuf Misbach. 2000) 6. Biasanya terjadi nyeri kepala. (Lismidar. 1995). (Marilynn E. kognitif. nomor register. 1999) 3. Lakukan pengkajian keperawatan dan temukan diagnosanya Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien. umur (kebanyakan terjadi pada usia tua).5. anemia. Riwayat psikososial . status ekonomi. disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak. penyakit jantung. dan tidak dapat berkomunikasi. yaitu pengumpulan data. riwayat trauma kepala. aspirin. obat-obat adiktif. tanggal dan jam MRS. 1990) a. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan.

tidak kooperatif. mudah marah. Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil. Pada kasus diatas terdapat klien terpasang kateter. Pola sensori dan kognitif. Pola aktivitas dan latihan. penggunaan obat kontrasepsi oral. perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. mual muntah pada fase akut. Klien merasa tidak berdaya. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan. Adanya keluhan kesulitan menelan. kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi. Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. . i. Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot. Pola tata nilai dan kepercayaan. h. c. nafsu makan menurun. pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. g. tidak ada harapan. antagonis histamin. penggunaan alkohol. Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola nutrisi dan metabolisme. Pola eliminasi. nyeri pada kepala dan tulang belakang terutama saat membungkuk. 7. Pada kasus diatas terdapat klien mengalami hemiparese ekstrimitas kanan. seperti obat anti kejang. Pola persepsi dan konsep diri. Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Pola reproduksi seksual. b. mudah lelah. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Pola penanggulangan stress. k. j.Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. anti hipertensi. e. d. Biasanya ada riwayat perokok. Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke. muntah proyektil. f. Pola hubungan dan peran. Pola tidur dan istirahat. Pola-pola fungsi kesehatan a. Biaya untuk pemeriksaan. Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan.

Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu. 4. kadang tidak bisa bicara o Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat. f. Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi.Pemeriksaan Fisik a. Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara. o Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti. 1998). g. Kepala : bentuk normocephalik 2. Pada kasus diatas terdapat klien terpasang oksigen. Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi. Keadaan umum o Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran. dan kadang terdapat kembung. cyanosis o Rambut : umumnya tidak ada kelainan c. wheezing ataupun suara nafas tambahan. pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. e. 3. Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama. Pemeriksaan ekstremitas Pergerakan volunteer dan sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. Pemeriksaan inguinal. genetalia. anus Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine. denyut nadi bervariasi b. Pemeriksaan neurologi . h. Pemeriksaan integument o Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Mata : selama tidur untuk pergerakan mata REMs yang akan berakibat penurunan pernafasan akibat akumulasi berlebihan karbondioksida d.8. Pemeriksaan kepala dan leher 1. o Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger.

(Linardi Widjaja. (Jusuf Misbach. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif. b) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. Pemeriksaan darah rutin 3. 1993) 2.(Jusuf Misbach. 1999) 4. atau menyebar ke permukaan otak. 1993). Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. 1998) 2. apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.a) Pemeriksaan nervus cranialis. (Satyanegara. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. 1999) Pemeriksaan laboratorium 1. 1998) 4. (Marilynn E. sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara. kadang-kadang masuk ventrikel. CT scan : didapatkan hiperdens fokal. (Jusuf Misbach. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiologi : 1. . 1999) 9. Doenges. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. c) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. (Linardi Widjaja. d) Pemeriksaan reflex Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung. 2000) 3.

Gangguan perpusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema intrasel dan ekstrasel 8. VI. 3.XI 4.XI 8. Resiko cidera berhubungan dengan gerakan involunter atau inkoordinasi 6.Susunlah rencana perawatan dan evaluasi Jawaban : Intervensi Diagnosa Keperawatan 1. VI. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi 4.Diagnosa Keperawatan 1. Resiko cidera berhubungan dengan gerakan involunter atau inkoordinasi 7. Gangguan persepsi sensori pengelihatan berhubungan dengan Amaurosis Fugak dan infark pada Nervous III. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi jalan napas dan infark nervous I dan II. Kurang perawatan diri berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi 5. Diagnosa Keperawatan Prioritas 1. 3.X. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan infark nervous IX. Kurang perawatan diri berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi 6. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi jalan napas dan infark nervous I dan II. Gangguan perpusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema intrasel dan ekstrasel 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi 5. 2. Gangguan persepsi sensori pengelihatan berhubungan dengan Amaurosis Fugak dan infark pada Nervous III. IV. Kerusakan komunikasi verbal Berhubungan dengan Disartia dan afasia. 7. 6.X. IV. : Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema intrasel dan ekstrasel . Kerusakan komunikasi verbal Berhubungan dengan Disartia dan afasia. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan infark nervous IX.

missal cyclandelate. Antihipertensi. Bantu untuk mengubah pandangan . Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya). atur kunjungan sesuai indikasi. termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. Berikan medikasi sesuai indikasi :     Antifibrolitik. Pertahankan tirah baring . o o o o Monitor dan catat status neurologist secara teratur. sediakan lingkungan yang tenang . o o Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. isoxsuprine. o Bantu meningkatakan fungsi. Vasodilator perifer. misal aminocaproic acid (amicar). kognisi dan fungsi sensori atau motorik. perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang. diharapkan perfusi jaringan serebral efektif dengan criteria hasil: o Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. . Intervensi : Independen o Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK.Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama «x24 jam. Manitol. misalnay pandangan kabur. o o Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan. o o Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. Monitor tanda tanda vital.

3. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar Evaluasi . 6.Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat Intervensi 1. 2. 4. diharapkan adanya peningkatan komunikasi dengan criteria hasil: . Berikan metode alternatif komunikasi. 2. 3.Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi .Evaluasi Tingkat kesadaran normal TIK normal GCS meningkat Diagnosa Keperawatan 2 : Kerusakan komunikasi verbal Berhubungan dengan Disartia dan afasia Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama «x24 jam. 5. misal dengan bahasa isarat Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ³ya´ atau ³tidak´ 4. 6. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara Rasional: 1. 5.

Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual . Meningkatkan kemampuan untuk mengerti. Mampu berbicara yang koheren. diharapkan dapat merawat diri dengan criteria hasil: . Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi Rasional: 1. - Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi. tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan 4.Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan Intervensi 1. Mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri 2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh 3. bicara dengan jelas pada telinga yang baik). komunikasi tertulis. Mampu menyusun kata ± kata/ kalimat. bahasa isyarat. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri.Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien .- Menerima pesan-pesan melalui metode alternatif (mis. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya 5. Diagnosa Keperawatan 3 : Kurang perawatan diri berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama «x24 jam.

. Mengetahui kondisi sekeliling membantu mencegah terjadinya cidera.2. mandi sendiri dan mengenakan pakaian sendiri Diagnosa Keperawatan 4 : Kurang perawatan diri berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama «x24 jam. Gunakan tempat tidur yang rendah. Untuk menghindari pasien cedera akibat terkena benda-benda tersebut 3. Untuk menghindari cedera saat jatuh dari tempat tidur 2. 4. diharapkan tidak terjadi cedera dengan criteria hasil: - Klien tidak terjatuh Tidak ada trauma dan komplikasi lain Intervensi 1. Orientasikan pasien pada kondisi di sekelilingnya. dengan pagar tempat tidur terpasang 2. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu 5. adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan 4. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus 3. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus Evaluasi pasien mampu untuk makan sendiri. Lakukan kewaspadaan keamanan pada pasien Rasional: 1. Jauhkan benda-benda yang berbahaya (seperti benda-benda tajam) 3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi.

Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas 2. Ubah posisi tiap 2 jam sekali 3. Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat d.Tidak ada luka . Tidak ada sputum Intervensi : 1. diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan criteria hasil: a. Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas . Evaluasi . Auskultasi suara nafas 6. Observasi pola dan frekuensi nafas 5. Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran pernafasan 3. Air yang cukup dapat mengencerkan sekreT 4.4. Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien Rasional: 1. Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama «x24 jam. RR normal c.Pasien tidak terjatuh Diagnosa Keperawatan 5 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi jalan napas dan infark nervous I dan II. Bunyi nafas vesikuler b. Kewaspadaan dapat menghindarkan pasien dari kemungkinan mengalami cidera. Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2. Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari) 4.

Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama «x24 jam.X. Diagnosa Keperawatan 6 : Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan infark nervous IX.XI. makan lunak ketika klien dapat menelan air 7. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah. menelan dan reflek batuk 2. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan .Hb dan albumin dalam batas normal Intervensi : 1.5. seama dan sesudah makan 3. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu. Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas 6. Pergerakan dada simetris. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan 4. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang 6. bunyi napas normal. dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20x/menit. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair. diharapkan nutrisi klien adekuat dengan criteria hasil: . Bunyi napas klien normal Ronchi (-) Frekuensi. irama. Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru Evaluasi Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif. Pola napas normal.Berat badan dapat dipertahankan/ ditingkatkan . Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu 5.

Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler 4. Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan 9. Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut. diharapkan gangguan persepsi sensori penglihatan teratsi dengan criteria hasil: . Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama «x24 jam. IV. menurunkan terjadinya aspirasi 7.8. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masuka 5. Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar 6. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinya tersedak 8. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang Rasional: 1. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan 9. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien 2. VI. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi 3. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut Evaluasi Klien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan Berat badan klien dalam rentang normal Klien tidak tampak lemah Klien tidak muntah Diagnosa Keperawatan 7 : Gangguan persepsi sensori pengelihatan berhubungan dengan Amaurosis Fugak dan infark pada Nervous III.

IV.1. Tinggikan kepala dan tangan . Orientasikan pasien pada lingkungan sekitar sebagaimana kebutuhan Rasional: 1. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 4. Ubah posisi klien tiap 2 jam 2. VI. Tidak ada diplopia 3. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit 3. Gunakan obat tetes mata dan pelindung 3. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya 5. Menentukan adekuatnya saraf cranial yang berhubungan dengan kemampuan pergerakan mata 2. diharapkan gangguan mobilitas fisik teratasi dengan criteria hasil: tidak ada kontraktur atau foot drop kontraksi otot membaik mobilisasi bertahap Intervensi : 1. Tidak terjadi deviatin ke arah lesi 2. Mengenali lingkungan Evaluasi Tidak ada gangguan penglihatan Diagnosa Keperawatan 8 : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi Tujuan : Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama «x24 jam. Memberikan lubrikan dan melindungi mata 3. Tidak ada gangguan penglihatan Intervensi : 1. Kaji fungsi saraf III. VII 2.

Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan Evaluasi Klien mencapai peningkatan mobilisasi a. tidak ada kontraktur dan footdrop b. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuklatihan fisik klien Rasional: 1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan 2. Berpartisipasi dalam program latihan c.6. Gerakan aktif memberikan massa. Kerusakan kulit terhindar. Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang hemiplegia . Mencapai keseimbangan saat duduk d. tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan 3.

2000 Harsono. .2002 Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. Gajah Mada university press. Marilynn E. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan. Brunner & Suddarth.DAFTAR PUSTAKA Tuti Pahria. Jakarta. dkk. Jakarta : EGC. dkk. 2006. 2000. Edisi 3. EGC. 1996 Sudoyo. Doengoes. 1993 Smeltzer C. Suzanne. Jilid III. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. EGC . Buku Ajar : Neurologi Klinis.Yogyakarta. Rencana Asuhan Keperawatan.