SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Wisma Yuniar
NIP : 197706042010012003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukorejo

Dengan ini menyatakan bahwa, peserta atas nama :

Nama : Anang Budi Prasetyo, S.Kep., Ns
NIP : 199005112015011001
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Nama Pelatihan : TOT Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
(PERKESMAS)
Tanggal Pelatihan : 24 Januari – 10 Februari 2022

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa UPT Puskesmas Sukorejo tidak

membayarkan biaya paket data dan komunikasi setiap bulan bagi pegawainya, maka
peserta ybs dapat diberikan paket data pada Pelatihan yang diselenggarakan oleh
Balai Besar Pelatihan Kesehatan Jakarta BPPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan
RI, dan saya bertanggung jawab penuh atas penggunaannya.
Apabila dikemudian hari, atas pencairan dan penggunaan paket data tersebut
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang – undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan tanpa
paksaan dari siapapun.

Blitar, 26 Januari 2022

Kuasa Pengguna Anggaran,

drg. Wisma Yuniar

NIP 197706042010012003