Kondisi Barang
No Ruang Nama Barang Jumlah Rusak (Perlu Rusak Berat/Hilang (Perlu Keterangan
Baik
Perbaikan) Pengadaan baru)
Jakarta, __________________________
_____________________
_________________________
No. Dokumen : MA-FR-IKN-00 Tgl. Terbit : 2007 No. Revisi : 00 Hal :1/2
NIP.
No. Dokumen : MA-FR-IKN-00 Tgl. Terbit : 2007 No. Revisi : 00 Hal :2/2