Nomor : ……………

Lampiran :1
Perihal : Permohonan Penerbitan
Garansi Bank
Kepada Yth.
PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten Tbk.
Kantor Cabang …………..
Di
Tempat

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. Identitas :

Bertindak sah untuk dan atas nama perusahaan, dengan ini mengajukan permohonan penerbitan bank
garansi kepada bank bjb cabang ……………………., dengan keterangan sebagai berikut :

Data Garansi Bank

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Nomor Akte/Tanggal :
Nomor Rekening Perusahaan :
Nama Penerima Jaminan :
Alamat Penerima Jaminan :
Nilai Kontrak kerja/Proyek :
Jenis Bank Garansi :
Nominal Bank Garansi :
Masa Berlaku Bank Garansi :
Nama Kegiatan/Pekerjaan :
Nominal Setoran Tunai sebesar :
Nomor Rekening Pencairan :

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami menyetujui seluruh
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana yang telah ditetapkan bank bjb serta bersedia mengembalikan
warkat asli bank garansi kepada bank bjb cabang bogor setelah masa berlaku bank garansi tersebut
berakhir dan hak klaim dari penerima jaminan / bouwheer telah kadaluarsa / gugur.

Bogor, 26 Desember 2018

……………………………………………

…………………………
Direktur