LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI

POSYANDU/ PAUD : ……………………………………………

JUMLAH ANAK : .............................................
PUSKESMAS: ……………………………………………………..
KABUPATEN: ……………………………………………………….
TAHUN : ……………………………….

Jumlah Obat Jumlah Obat

Obat yang diterima yang digunakan Sisa
Albendazole 400 mg 0

Usia Pemberian Obat

Alasan Tidak
No Nama Anak Usia Dini Kejadian Ikutan
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak diberi/ Menolak

1 FATIN NAILA 54
2 NAZAFARIN 59
3 VESYA NUR 58
4 LUKI 58
5 RAFIF 58
6 TIO 57
7 M. FAHIM 56
8 MUSYA 56
9 RAISA ADITA 55
10 AQEELA HAJAR 54
11 ALFARO 54
12 HARIS ZULAIKHO 54
13 GIBRAN CALFANI 53
14 AFTAB 52
15 MAVERIK 52
16 MADA 51
17 ARSILA 50
18 CELIO 50
19 M. FARIS ALFARO 49
20 AQILA 48
21 AMIRA 48
22 M. ZAKI 47
23 HISNA 45
24 RENI ARUNDIA 46
25 AYUNDA PUTRI 46
26 KANAYA JELITA 44
27 M. AQMAR 39
28 M. ARFINO 39
29 ARSILA KIRANIAN 39
30 KAMILA 38
31 TIRTA KUMALA 38
32 NAYASYA 38
33 NADIN 38
34 A. AKBAR BAIHAKI 38
35 SATRIA 38
36 ALIYAH 37
37 RAFISKI 36
38 AMEL DWI 36
39 FAHRUL 36
40 AZKA 35
41 KAMILA 35
42 NATASYA PUTRI 34
43 ADINDA KIRANA 34
44 ANNAYLA AISAH 34
45 RAFASYA BAGAS 33
46 AJI NUR SAKA 32
47 ARIEL BAGAS 31
48 M. AFDAL 31
49 REVALIA 31
50 M. AFLAH 31
51 NAJWA 30
52 AISHAWA 30
53 MAUDI AZAHRA 30
54 SANAYA 30
55 M. ARSYA 30
56 ARKA BANYU 29
57 ALBIRU MAULANA 29
58 NASAL AL FATAN 29
59 M. ANDRA JULIANO 29
60 WAHYU GILANG 30
61 BINTANG 29
62 FAHREZA 29
63 DWI SINDHIKA 28
64 RAFHARDAN 28
65 ALISA 26
66 ARKAN 25
67 JEAN MEKKA 25
68 GHAPPY 24
69 ALFIA 23
70 ARUNA CAHYA 21
71 M. FIRMAN AKBAR 21
72 SANDRIANA ANANTA 21
73 ATHAFARIS 21
74 M. ALDEVARO 20
75 AZZAHRA QAILA 18
76 RAFARDHAN EL FATIH 16
77 JOVI ZAVERO 16
78 NICKY ALFAREZY 15
79 TSANIA NAILA 23
80 MALLIKA 12
81 BRYAN ANDIAWAN 17
82 QALESYA SIRA 12
83 NADINE GRESELDA 13
84 AHMAD ARANZA 14
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………………..
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI
POSYANDU/ PAUD : ……………………………………………
JUMLAH ANAK : .............................................
PUSKESMAS: ……………………………………………………..
KABUPATEN: ……………………………………………………….
TAHUN : ……………………………….

Jumlah Obat Jumlah Obat

Obat yang diterima yang digunakan Sisa
Albendazole 400 mg 0

Usia Pemberian Obat

Alasan Tidak
No Nama Anak Usia Dini Kejadian Ikutan
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak diberi/ Menolak

1 ALYFIA 49
2 ALYA 49
3 ALIKA 45
4 RAVINDRA 45
5 KENZO DWI 42
6 AFIFAH DWI 41
7 ALIN 40
8 NISA 39
9 ADHISTA 32
10 M. ERGA 45
11 ARYAN 31
12 AYASA 30
13 AHMAD YASIR 24
14 NADIN 24
15 HASNA 22
16 SEPTIAN ARMANDIAN 19
17 KANAYA 19
18 SERLY 19
19 SEAN 19
20 ARKANA 18
21 EARLYYEA 12
22 ARSYAD ZAKI 24
23 SABRINA AYU 29
24 M. RAFASYA 12
25 RAFKA ARSYA 12
26 MUSAYBA 10
27 UWAIS ALQORNI 10
28 ATHARAUF FARIS 37
29 FAUZAN ARKHA 17
30 SYAHRUL HAFIS 19
31 M. JAGAD ZHAFRAN 26
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………………..
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI
POSYANDU/ PAUD : ……………………………………………
JUMLAH ANAK : .............................................
PUSKESMAS: ……………………………………………………..
KABUPATEN: ……………………………………………………….
TAHUN : ……………………………….

Jumlah Obat Jumlah Obat

Obat yang diterima yang digunakan Sisa
Albendazole 400 mg 0

Usia Pemberian Obat

Alasan Tidak
No Nama Anak Usia Dini Kejadian Ikutan
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak diberi/ Menolak

1 AIKO 49
2 HAFIS 49
3 WISTARA 45
4 FADILAH AINUN 45
5 DEWI ASHIFA 42
6 KIMAEDA VICTOR 41
7 DANIA DWI 40
8 M. FAHRI 39
9 M. RIDHO 32
10 ALYCIA 45
11 CLARISSA 31
12 SAKA 30
13 RAFIS 24
14 ELVANO 24
15 KENZO 22
16 JHOS BASKARA 19
17 SYAFIA 19
18 SYAFANI 19
19 ARLI KURNIAWAN 19
20 LIDIA 18
21 DITO 12
22 ADZKIYA MAIDA 24
23 RISKI HANA 29
24 RISKI HANI 12
25 AISYAH PUTRI 12
26 GAVIN 10
27 DELICIA 10
28 FELICIA 37
29 MIRZA 17
30 DAMAYANTI 19
31 AMRAN HAKAM 26
32 CHAYRA NADHIFA 15
33 NAFEEZA KIRANIA 12
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………………..
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI
POSYANDU/ PAUD : ……………………………………………
JUMLAH ANAK : .............................................
PUSKESMAS: ……………………………………………………..
KABUPATEN: ……………………………………………………….
TAHUN : ……………………………….

Jumlah Obat Jumlah Obat

Obat yang diterima yang digunakan Sisa
Albendazole 400 mg 0

Usia Pemberian Obat

Alasan Tidak
No Nama Anak Usia Dini Kejadian Ikutan
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak diberi/ Menolak

1 SHAKIRA 59
2 LINTANG PRAMUDYA WIRATHA 59
3 ADELLE ADRIANA AGATHA 57
4 AISAH 57
5 ARSHAQ SULTAN AFZAAL PUTRA 57
6 MUHAMAD HAFIZ HARDIANSYAH 53
7 ERVANO 53
8 QIARA NAYLA PUTRI 52
9 M.MARVEL 50
10 M.INDRA FAJAR 50
11 KHAYLA ALMIRA MARIDZA 48
12 ROFIKA 48
13 FELLICYA ZAIN AZZAHRA 48
14 RIAN 47
15 DIAZ ALFIANO 46
16 ABIL 47
17 AFIFAH KHAIRUNNISA 46
18 RATU PUTRA 44
19 LIDIA 44
20 CRISTIANO 44
21 HAFIZA 44
22 YOVATHAN 43
23 DAFFA ARYA GHOSSAN 43
24 ARVINO 41
25 KHARISMA 41
26 RENDY 40
27 JHONATAN 39
28 DENI NUR A. 38
29 ADAM RIZKI 37
30 BAGAS FEBRIANSYAH 37
31 ALYA DAMAYANTI 36
32 ZINGGA BILQISTI AZZAHRA 36
33 APRELIA MIFTAHUL HUSNAH 35
34 AISYAH 34
35 ADEVA 34
36 TIO 34
37 RENDRA 34
38 NALENDRA SHIVA ZAIN ALFARIZQY 34
39 NOLA 33
40 DITO 32
41 SUHAIL 31
42 FARHAN 31
43 LAILA 30
44 ARETHA KHANZA ZAYNA 30
45 RIKI/ALMI 29
46 BILAL HAFIZ 29
47 SAKA 29
48 BAGAS DILAN 29
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI
POSYANDU/ PAUD : ……………………………………………
JUMLAH ANAK : .............................................
PUSKESMAS: ……………………………………………………..
KABUPATEN: ……………………………………………………….
TAHUN : ……………………………….

Jumlah Obat Jumlah Obat

Obat yang diterima yang digunakan Sisa
Albendazole 400 mg 0

Usia Pemberian Obat

Alasan Tidak
No Nama Anak Usia Dini Kejadian Ikutan
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak diberi/ Menolak

1 DIVITA 59
2 RULLY 59
3 FATIMAH AZAHRA 59
4 FAYOLA 59
5 ZAHRA 57
6 ARYA 55
7 NAYLA 53
8 REGISHA 52
9 DEON 52
10 ABIDAH 51
11 A.ABDULLAH 51
12 AYUKA 49
13 FIONA 48
14 A.AL NAFIQ 47
15 NADIA 46
16 M.MAULANA RISKI 45
17 NOVAL 43
18 ELVANO 35
19 RANI 32
20 AZMI 36
21 REINO 33
22 BISMA 33
23 HUMAYRA SHAFA 31
24 ARSHIFA 31
25 M.ALIF RISKI 30
26 AMBIKA FATIMA 28
27 ABIZAR 28
28 ALEGRA 27
29 ATAB FATYAN 27
30 AFAN 27
31 AIRA 27
32 ERIL DWI AL 27
33 SATRIYA 27
34 AURA 27
35 RAISA 47
36 SALWA 26
37 ELZA AZZAHRA 25
38 GAVIN 24
39 ARSYAD ZAKI 24
40 ZOYA KAYSA 24
41 DANIA AFNAN 24
42 ADITAMA 23
43 ELDRIC ZAHID 22
44 NARENDRA YAFIQ 21
45 TRI WANUS 19
46 MARETA ISAE 17
47 ALLETHA 17
48 BY. NOVI 17
49 ASYAH AZAKA AZZAHRA 14
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI
POSYANDU/ PAUD : ……………………………………………
JUMLAH ANAK : .............................................
PUSKESMAS: ……………………………………………………..
KABUPATEN: ……………………………………………………….
TAHUN : ……………………………….

Jumlah Obat Jumlah Obat

Obat yang diterima yang digunakan Sisa
Albendazole 400 mg 0

Usia Pemberian Obat

Alasan Tidak
No Nama Anak Usia Dini Kejadian Ikutan
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak diberi/ Menolak

1 NAILA AGUSTIN 55
2 M.EZZA ARSIL ALIM 53
3 PUTRI NAILA SALSABILA 52
4 ILHAM SUPRI MAULADANI 51
5 DEANDRA ARSHY MAULANA 51
6 M.NASIHA TAQI PRATAMA 49
7 AZZAHRA KHANZA ZAFIRA 47
8 FARZANA SHAKEERA AQILA RAESHA 46
9 M.ERGA RAFISZKY 45
10 AMORA 45
11 M.AXEL ANSORULLAH 43
12 ARKA 43
13 M.GALIH SETIAWAN 42
14 ATTHAR MOUZA SATRIA 41
15 ARTA NABIL 40
16 ASYRANI SHANUM KHAIRA AGUSTA 42
17 ASKA DWI SAPUTRA 41
18 AYNA TALITA URMILA FAUZI 41
19 RAYYA FALISIA QIANZI 38
20 SASKIA NILAM PURNAMASARI 38
21 ADI NOTO WIJOYO 37
22 M.KENZO SETYA ARDIANSYAH 35
23 BERLIANA PUTRI ZHARA REZA 32
24 SALSABILA NIA AURORA SUBEKTI 32
25 ROMEESYA ADREENA VALLERIE AMAN 27
26 M.KIBRAN EFENDI 27
27 ALEGRA DEOLENDRA SUSILO 27
28 JIHAN KANDRA 34
29 YAMILA ISMAN 34
30 SHIEERNA KIRANA 27
31 ALLETHA KHENZA R. 23
32 AKHTAR MUAAN 19
33 KINZA PRADITYA WIBISANA 19
34 M. ARIK SETIAWAN 19
35 NATHAN WISNU SAPUTRA 17
36 ARYA ALFARO 15
37 AISYAH AZKA 14
38 MARSHAL 14
39 RAZKA SAPUTRA 13
40 ERSHAN ROYYAN A.J 12

Mengetahui
Kepala Puskesmas
……………………………………………..
LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH
NAMA SD/MI : ………………………………………
KELAS : ………………………………………
JUMLAH SISWA : ..................................
PUSKESMAS : ………………………………………
KABUPATEN: ………………………………………
TAHUN: ……………………………….
Jumlah Obat
Jumlah Obat yang
Obat yang diterima digunakan Sisa
Albendazole 400 mg 0

Usia Pemberian Obat

Alasan Tidak
No Nama Siswa diberikan/ Kejadian Ikutan
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak Menolak

1
2
3
4
5

7
8
9
10
Jumlah

Mengetahui
Kepala Sekolah

……………………………………..
REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESMAS: ……………………………………………
KABUPATEN: ……………………………………………
………………………………
.

Jumlah Jumlah
Obat yang Obat yang
Obat diterima digunakan Sisa
Albendazole 400 mg 0

Posyandu SD/MI Sasaran Jumlah

Posyandu SD/MI 12 - 23 bulan 2 - 6 tahun 7 - 12 tahun Total
Nama Yang Jumlah Yang Jumlah Sasaran
No Jumlah yang
Desa Dapat Total Dapat Total
Total Dapat
Obat SD/MI Obat Sasaran
Cacing Cacing Obat
Total L P Total L P Total L P Cacing
1
2
3
4
5
dst
Jumlah
* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang dapat obat / Jumlah total sasaran

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Tanda tangan penanggung jawab kegiatan

………………………………… ………………………………………………………………
 Jumlah Sasaran yang Mendapat Obat Cacing
12 - 23 bulan 2 - 6 tahun 7 - 12 tahun Cakupan
Pemberian
Obat
Cacing
(%)*
Total L P Total L P Total L P