Lampiran 14 PMA No.

2 Tahun 1990
-Pasal 10 ayat (3) –

Model N8

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN MAWASANGKA TIMUR
KABUPATEN BUTON TENGAH

Nomor : ……………………………… ………………….....

Lampiran : 1 (Berkas)
Perihal : Pemberitahuan adanya Kepada Yth.
Halangan/kekurangan Sdr…………………………
Persyaratan di…………………………..
…………………….

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Diberitahukan bahwa setelah diadakan pemeriksaan terhadap segala persyaratan
yang ditentukan oleh undang-undang dan peraturan yang berlaku tentang perkawinan.
Ternyata kehendak pernikahan yang saudara sampaikan tidak/belum *) memenuhi
persyaratan.

Untuk penjelasan lebih lanjut dipersilakan Saudara berhubungan dengan kami.

Wassalam,
Pegawai Pencatat Nikah/Pembantu
Pegawai Pencatat Nikah *)
Kec. Mawasangka Timur

………………………………………………………
 Lampiran 15 PMA No. 2 Tahun 1990
-Pasal 16 ayat (1) –

Model N9

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN MAWASANGKA TIMUR
KABUPATEN BUTON TENGAH

Nomor : ……………………………… ………………….....

Lampiran : 1 (Berkas)
Perihal : Penolakan Pernikahan Kepada Yth.
Sdr…………………………
di…………………………..
…………………….

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Sehubungan dengan surat kami Nomor …………………….. tanggal ……………………….
Kepada Saudara perihal pemberitahuan adanya halangan/kekurangan persyaratan dan
penjelasan kami kepada Saudara pada tanggal ……………………….
Dengan ini diberitahukan bahwa kami menolak untuk melangsungkan pernikahan
antara …………………………….... dan ……………………………………… dengan alasan umur belum
mencapai 19 tahun.
Apabila Saudara tidak menerima penolakan tersebut dipersilahkan Saudara
mengajukan keberatan kepada Pengadilan Agama setempat.
Demikian agar menjadikan maklum.

Wassalam,
Pegawai Pencatat Nikah/Pembantu
Pegawai Pencatat Nikah *)
Kec. Mawasangka Timur

………………………………………………………