KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth. Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
kami sangat berterimakasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN
2. Jenis Kelamin
3. No HP (mohon isi dengan benar)
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama
5. Tanggal Berkunjung

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X'' pada kolom YA/TIDAK, Jawaban yang dipilih mer

NO PERTANYAAN YA
Apakah hari dan jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?
1
Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?
2
Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayana JKN-KIS?
3
Apakah tempat duduk diruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung?
4
Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai masuk ke poli dokter kurang dari 30 menit?
5
Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik?
6
Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit?
7
Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan pasien lainnya?
8
Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan?(kecuali astas permintaan sendiri)
9
Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah anda sampaikan?
10

II. Hal apa menurut nda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
Pratama yang melayani
ir KESSAN ini.

AK, Jawaban yang dipilih merupakan pendapat anda

TIDAK

stas permintaan sendiri)