Dengan ini selaku Orang Tua/Wali dari anak kandung saya yang
bernama....................................Binti..............................akan menikah
dengan ........................... Binti..................................karena kondisi kesehatan saya yang tidak
memungkinkan untuk hadir, maka saya mewakilkan/menegaskan pernikahan anak kandung
saya tersebut kepada Wali Hakim Kantor Urusan Agama Kecamatan Tanah Sepenggal Lintas
juga yang bernama :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
.......................... ..........................