Lembar Kuesioner Hipertensi

Kode : .................................
Tanggal :................................

Petunjuk Pengisian
 Bacalah dengan teliti setiap pernyataan yang telah disediakan.
 Pilih salah satu jawaban yang sesuai dengan keadaan dan perasaan anda yang
sebenarnya.
 Semua pertanyaan harap diisi jika kurang jelas dapat ditanyakan kepada peneliti.
 Beri tanda ceklis (√ ) pada kolom yang telah disediakan untuk menuliskan jawaban
anda.
 Kumpulkan lembar kuesioner pada peneliti jika saudara telah selesai mengisi
pernyataan dan pastikan pernyataan telah terisi semua.

A. Data Karakteristik Responden

1. Usia responden : ......... tahun
2. Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
3. Pendidikan :  Tidak tamat SD  Tamat SD
 Tidat tamat SMP  Tamat SMP
 Tidak tamat SMA  Tamat SMA
 Diploma/D3  S1
 S2  S3
4. Pekerjaan :………………………………………………...
5. Tekanan darah :…………….mmHg
6. Status perkawinan :………………………………………..
7. Riwayat penyakit :………………………………………...
8. Riwayat penyakit keluarga:……………………………………….
 JAWABAN
NO PERTANYAAN
Ya Tidak Skor
1. Menurut saya usia yang semakin bertambah, mudah terserang penyakit
hipertensi.
2. Menurut saya penyakit hipertensi merupakan penyakit keturunan karena
menyerang seluruh keluarga saya.
3. Menurut saya penyakit hipertensi disebabkan karena terlalu kecapaian akibat
pekerjaan yang saya lakukan.
4. Menurut saya dengan istirahat penyakit hipertensi akan hilang dengan
sendirinya.
5. Menurut saya penyakit hipertensi terjadi karena makan makanan yang banyak
mengandung garam.
6. Menurut saya penyakit hipertensi terjadi karena makan makanan yang banyak
mengandung zat pengawet.
7. Menurut saya penyakit hipertensi terjadi karena makan makanan yang
banyak mengandung lemak .
8. Menurut saya penyakit hipertensi terjadi karena makan sayuran hijau
seperti bayam .
9. Menurut saya penyakit hipertensi terjadi karena minum gula .
10. Menurut saya penyakit hipertensi akibat pengobatan yang tidak teratur
11. Menurut saya penyakit hipertensi terjadi karena tertular orang lain
12. Menurut saya penyakit hipertensi terjadi karena terlalu banyak pikiran .

JAWABAN
NO PERTANYAAN
Ya Tidak Skor
1 Menurut saya penyakit hipertensi merupakan penyakit yang berbahaya.
Menurut saya penderita hipertensi perlu memeriksakan penyakitnya secara rutin
2
agar tidak bertambah parah.
3 Menurut saya tidak ada keluhan pada penyakit hipertensi saya
4 Menurut saya penyakit hipertensi akan hilang hanya dengan obat warung
5 Menurut saya penyakit hipertensi akan sembuh sendiri tanpa diobati
6 Menurut saya penyakit hipertensi tidak akan menyebabkan kematian
7 Menurut saya penyakit hipertensi dapat menyebabkan gangguan pada jantung.
Menurut saya penyakit hipertensi yang tidak terkendali dapat
8
mengakibatkan kelumpuhan .
9 Menurut saya penyakit hipertensi dapat menyebabkan kerusakan pada ginjal.
Menurut saya penyakit hipertensi dapat mengakibatkan gangguan dalam
10
beraktivitas

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak Skor
 Menurut saya dengan melakukan pemeriksaan rutin penyakit hipertensi dapat
1
berkurang/ terkendali.
Menurut saya dengan melakukan periksaan di pelayanan kesehatan saya dapat
2
mengetahui aktivitas yang boleh dilakukan untuk penderita hipertensi.
Menurut saya dengan melakukan pemeriksaan di pelayanan kesehatan saya
3
merasa lebih sehat.
Menurut saya dengan melakukan pemeriksaan kesehatan saya dapat
4
mengetahui diet untuk penderita hipertensi.
Menurut saya dengan melakukan pemeriksaan di pelayanan kesehatan saya
5
mendapatkan pengobatan yang baik sehingga saya cepat sembuh.
Menurut saya dengan melakukan pemeriksaan di pelayanan kesehatan saya
6
mendapatkan cara pengobatan tradisional.
Menurut saya dengan melakukan pemeriksaan di pelayanan kesehatan saya
7
dapat mencegah terjadinya komplikasi seperti stroke.

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak Skor
Menurut saya dengan melakukan pemeriksaan di pelayanan kesehatan
1
biayanya lebih mahal.
Menurut saya dengan melakukan pemeriksaan di pelayanan kesehatan
2
jaraknya jauh.
Menurut saya meskipun melakukan pemeriksaan di pelayanan kesehatan
3
tekanan darah saya tetap saja tinggi.
Menurut saya penyakit hipertensi adalah penyakit biasa sehingga tidak perlu
4
kontrol/periksa
Menurut saya dengan melakukan pemeriksaan rutin, saya merasa
5
membebani keluarga

Petunjuk Pengisian:
 Lingkari pernyataan dibawah ini pada kolom pertanyaan yang telah disediakan untuk
menuliskan jawaban anda.

No Pertanyaan Jawaban
Apakah saudara mendapatkan akses informasi tentang penyakit saudara
1 a. Ya.
b. Tidak
Sumber informasi tentang penyakit bapak/ibu, didapatkan dari mana
a. Suami/istri
b. Keluarga
2
c. Teman/orang lain
d. Tenaga kesehatan
e. Kader kesehatan
3 Apa alasan saudara menggunakan pelayanan kesehatan tersebut :
a. Murah
b. Dekat
c. Pelayanannya memuaskan
 d. Obatnya lengkap
e. Petugasnya ramah
f. Peralatannya lengkap
Alat transportasi apa yang bapak ibu gunakan untuk ke fasilitas pelayanan kesehatan :
a. Angkutan umum (angkudes)
b. Becak
4
c. Delman
d. Ojek
e. Jalan kaki
Jika tidak dibawa ke pelayanan kesehatan apa yang saudara lakukan
a. Dibiarkan saja
5
b. Beli obat di warung
c. Pergi ke pengobatan alternatif
Jika tidak memanfaatkan pelayanan kesehatan , apakah alasan utamanya :
a. Letaknya jauh
b. Tidak ada pelayanan kesehatan
c. Pelayanan tidak lengkap
6
d. Mahal
e. Tidak yakin sembuh
f. tenaganya tidak meyakinkan
g. Obatnya tidak lengkap
Informasi tentang penyakit hipertensi, saudara dapatkan melalui media apa :
a. Koran
b. Tv
7 c. Radio
d. Penyuluhan di Desa
e. Saat periksa d i pelayanan
f. Buku

Petunjuk Pengisian:
 Lingkari angka dibawah ini pada kolom pernyataan yang telah disediakan sesuai dengan
kondisi Bapak/Ibu. Nilai 1-3 sangat tidak yakin, nilai 4-6 tidak yakin, nilai 7-9 yakin dan
nilai 10 sangat yakin.
No Pernyataan Nilai
Seseorang yang menderita tekanan darah tinggi akan
memiliki kegiatan yang berbeda dengan orang lain untuk
1 mengatasi kondisinya. Seberapa yakin Bapak/Ibu mampu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
melakukan hal-hal yang dibutuhkan untuk mengatasi
tekanan darah tinggi secara rutin?
Seberapa yakin Bapak/Ibu mampu menilai perubahan
2 yang terjadi pada tekanan darah sehingga harus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mengunjungi dokter/pelayanan kesehatan?
Seberapa yakin Bapak/Ibu mampu melakukan halhal
yang dibutuhkan untuk mengontrol tekanan darah tinggi
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sehingga kebutuhan untuk mengunjungi dokter/pelayanan
kesehatan berkurang?
 Seberapa yakin Bapak/Ibu mampu mengontrol perubahan
4 emosi yang disebabkan oleh tekanan darah tinggi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sehingga tidak mempengaruhi kegiatan sehari-hari?
Seberapa yakin Bapak/Ibu mampu melakukan usaha lain
5 selain meminum obat untuk mengatasi dampak sehari-hari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dari tekanan darah tinggi?

Tidak yakin Yakin