Buku Panduan Deteksi KKJ

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 36

BUKU PANDUAN KADER KESEHATAN JIWA

DETEKSI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

NAMA KADER : .................................................

ALAMAT : ……………...................................

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2012

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI KELUARGA DI RW SIAGA SEHAT JIWA

PENGERTIAN DETEKSI KELUARGA


Deteksi Keluarga adalah kemampuan kader untuk mengetahui kondisi
kesehatan jiwa keluarga yang ada di wilayah

TUJUAN DETEKSI KELUARGA


Tujuan deteksi keluarga adalah untuk mengetahui gambaran
kesehatan jiwa di wilayah dengan mengetahui :
 Jumlah keluarga yang sehat jiwa
 Jumlah keluarga yang memiliki risiko psikososial
 Jumlah keluarga yang mempunyai penderita gangguan jiwa

LANGKAH-LANGKAH MENDETEKSI KELUARGA


1. Deteksi dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah di tiap-tiap
keluarga
2. Mengisi format Deteksi Keluarga, 1 lembar diisi untuk 1 Kepala
Keluarga
a. Tulis nama Kepala Keluarga
b. Tulis umur (dalam tahun)
c. Status kawin (kawin/belum kawin/janda/duda)
d. Pendidikan (tidak sekolah/SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi)

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
e. Pekerjaan (Jenis Pekerjaan)
f. Alamat (RT/RW)
g. Kondisi kesehatan : baca status kesehatan keluarga lalu isi
sesuai dengan kondisi kesehatannya
h. Bila ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis atau
gangguan, tulis di kolom keterangan di mana dia mendapat
pengobatan
3. Setelah seluruh keluarga dikunjungi dan diditeksi, buat isi daftar
rekapitulasi kepala keluarga yang ada di tiap-tiap RT.
Untuk mengisi nama dan alamat KK diambil dari format deteksi dini
keluarga

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA
Gangguan Jiwa Risiko Masalah
Psikososial
Gangguan jiwa adalah kelainan
perilaku yang disebabkan oleh Adalah keluarga yang memiliki
rusaknya fungsi jiwa (ingatan, kondisi tertentu yang termasuk
pikiran, penilaian/ persepsi, risiko untuk timbulnya masalah
komunikasi, aktivitas, motivasi) psikososial
sehingga menyebabkan adanya
hambatan dalam melakukan fungsi
sosial

Tanda-tandanya :
 Sedih berkepanjangan dalam Risiko masalah psikososial :
waktu lama  Kehilangan anggota keluarga
 Berkurangnya kemampuan atau orang yang dicintai
melakukan kegiatan sehari-hari  Kehilangan pekerjaan
 Menurunnya motivasi untuk  Kehilangan harta benda
melakukan kegiatan (malas)  Kehilangan anggota tubuh
 Marah-marah tanpa sebab  Penderita penyakit kronis :
 Bicara atau tertawa sendiri darah tinggi, TBC, Kencing
 Mengamuk manis, Jantung, Ginjal,
 Menyendiri rematik
 Tidak mau bergaul  Ibu hamil dan ibu melahirkan
 Tidak memperhatikan
penampilan/kebersihan diri
 Mengatakan atau mencoba
bunuh diri
SEHAT :
Jika tidak ditemukan tanda-tanda di atas

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA

KELURAHAN : ............................................................ RT..................


RW ..............

Keterangan
No Nama KK Alamat
Sehat Resiko Gangguan
1

10

11

12

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
Keterangan
No Nama KK Alamat
Sehat Resiko Gangguan
16

17

18

19

20

21

22

23

24

24

26

27

28

29

30

Jumlah

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................


Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Anda mungkin juga menyukai